山西省醫改辦主任、省衛生計生委副主任馮立忠
山西省醫改辦主任、省衛生計生委副主任馮立忠
新一輪醫改全面推開(kāi)七年多來(lái)，惠民利民舉措頻頻，改革取得了顯著(zhù)成效。但由于醫療資源配置的不均衡，基層患者往往隨著(zhù)優(yōu)質(zhì)醫療資源的布局，向大城市、大型公立醫院集中，導致大醫院人滿(mǎn)為患、基層醫療衛生機構門(mén)庭冷落。相關(guān)政策理論和國內外實(shí)踐經(jīng)驗表明，構建分級診療、急慢分治的有序就診模式勢在必行，這是深化醫改的必然方向和重要突破口，更是解決群眾看病難、看病貴問(wèn)題的治本之策。
山西省于2014年在全國范圍內較早啟動(dòng)分級診療試點(diǎn)工作，2015年底在全省推開(kāi)，同時(shí)推進(jìn)“醫療、醫保、醫藥”三醫聯(lián)動(dòng)改革，以?xún)?yōu)質(zhì)資源縱向流動(dòng)為基礎，以新農合住院病種試點(diǎn)為依托，以醫療機構有序服務(wù)為引領(lǐng)，逐步打造分級診療的就醫格局。
一是建立優(yōu)質(zhì)資源下沉長(cháng)效機制，打造基層服務(wù)“升級版”。緊緊扭住“強基層”這一根本，早謀劃、早部署、早行動(dòng)，先后出臺了推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉的兩個(gè)“30條”指導意見(jiàn)。加大資源調控力度，全省九成以上的衛生經(jīng)費和建設項目，近一半的新增大型醫用設備配置指標，以及大量的人才、技術(shù)、培訓、科研、信息資源投向基層。以城市三級醫院為龍頭，組建了55個(gè)醫療聯(lián)合體，覆蓋所有縣級綜合醫院；由7所省級三甲醫院牽頭，建成了覆蓋50多個(gè)縣的遠程醫療會(huì )診系統；在全省119個(gè)縣（市、區）全面推行縣鄉醫療聯(lián)合體建設和鄉村衛生一體化管理，在不同層級醫療機構間建立起學(xué)科共建、協(xié)同服務(wù)、雙向轉診等有效機制和平臺。為加強基層承接能力，先后啟動(dòng)了縣級臨床重點(diǎn)專(zhuān)科創(chuàng )建、綜合能力提升工作及社區衛生服務(wù)提升工程；在國家醫師多點(diǎn)執業(yè)政策未出臺前，率先放開(kāi)對口幫扶醫師多點(diǎn)執業(yè)；省政府印發(fā)了《關(guān)于加強鄉鎮衛生院服務(wù)能力建設的意見(jiàn)》，出臺27條政策舉措，破解鄉鎮衛生院基本醫療功能弱化、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員短缺、醫務(wù)人員積極性不高等問(wèn)題，鞏固了基層運行新機制。
二是建立醫保差別化支付調節機制，全面推行按病種分級診療。從新農合入手，先是在18個(gè)縣開(kāi)展按病種分級診療試點(diǎn)，通過(guò)制定差別化報銷(xiāo)政策，提高對基層醫院的報銷(xiāo)比例，降低城市三級醫院收治普通疾病的報銷(xiāo)比例，探索建立以病種分類(lèi)管理為基礎、以醫保支付調節為手段的分級診療引導機制，逐步覆蓋所有新農合統籌地區，病種由試點(diǎn)40種擴展到最多238種，同時(shí)為城市大醫院列出負面清單，明確了限制收治的50個(gè)基本病種，并對收治人數比例進(jìn)行考核評價(jià)。城鎮醫保也積極推進(jìn)，基層醫療機構和三級醫院的報銷(xiāo)比例相差20個(gè)百分點(diǎn)左右。同步推進(jìn)新農合支付方式改革，重點(diǎn)放在門(mén)診統籌基金總額預算付費和住院費用按病種定額付費上，并逐步在縣級醫院推行按床日付費的單元付費模式，促進(jìn)門(mén)診基金使用率逐年提高，門(mén)診就診率大幅上升，鄉鎮衛生院門(mén)診轉住院的問(wèn)題得到有效解決，鄉村衛生服務(wù)能力不斷改善。
三是建立不同層級轉診管理機制，以醫療機構有序服務(wù)引導患者有序就醫。一方面，積極推行家庭醫生簽約服務(wù)和重點(diǎn)慢性病管理，落實(shí)基層首診和急慢分治。全省簽約服務(wù)城鄉居民965.52萬(wàn)人，簽約服務(wù)率26.4%，重點(diǎn)人群簽約覆蓋率48.94%；高血壓、糖尿病患者規范化診療和管理率分別為86.69%、86.01%，均好于國家指標要求。另一方面，提高三級醫院服務(wù)效率。出臺了《山西省手術(shù)分級管理規范（暫行）》、《山西省三級醫院危急重癥和疑難復雜疾病目錄》，落實(shí)三級醫院功能定位。開(kāi)展專(zhuān)家團隊門(mén)診服務(wù)試點(diǎn)工作，創(chuàng )新醫院內部層級就診模式。建成了全省統一的預約掛號平臺，已有29所省市三級醫院納入平臺，累計提供預約服務(wù)70余萬(wàn)次，并啟動(dòng)了縱向預約轉診試點(diǎn)工作。印發(fā)了《關(guān)于做好三級醫院雙向轉診工作的通知》，在三級醫院設立專(zhuān)門(mén)轉診機構，明確標識，提供便利，優(yōu)化轉診服務(wù)流程，提高了轉診單的“含金量”，促進(jìn)有序診療秩序形成。
通過(guò)改革，山西省分級診療工作的成效初步顯現。從病人流向看，2016年上半年，全省基層醫療衛生機構總診療量占醫療衛生機構總診療量比例為42.39%，同比增加1.52個(gè)百分點(diǎn)；醫院總診療量占比為53.92%，同比降低了2.03個(gè)百分點(diǎn)，其中，三級醫院總診療量占比為23.72%，同比降低了2.36個(gè)百分點(diǎn)。此外，對三級綜合和專(zhuān)科醫院2016年上半年醫療運行指標分析顯示，在出院人次數同比增長(cháng)5.38%（大大低于“十二五”前期16.5%的平均增長(cháng)率，增幅明顯下降）的同時(shí)，住院手術(shù)與操作人次同比增長(cháng)12.42%，繼2015年之后，繼續呈現“一升一降”的良好態(tài)勢，整體醫療服務(wù)結構日趨合理。從費用增幅看，2015年山西省公立醫院醫療費用增幅僅為3.70%，低于全國平均水平；2016年全省公立醫院醫療費用繼續保持平穩，上半年全省三級醫院次均住院費用同比增幅為-0.8%，明顯低于全國平均水平。從新農合試點(diǎn)效果來(lái)看，首批18個(gè)試點(diǎn)縣呈現出“兩升兩降”的良好局面，即：縣域內住院率和新農合住院費用報銷(xiāo)比例均同比提高了2個(gè)百分點(diǎn)；縣外轉診率平均同比下降了13.2個(gè)百分點(diǎn)，縣級醫院次均費用同比下降了12%，參合農民自付費用平均節省300-500元。分級診療給基層群眾帶來(lái)了實(shí)實(shí)在在的方便和實(shí)惠。
