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顧雪非:支付方式改革將成為深化醫改的引擎

發(fā)布時(shí)間:2017-07-05 16:56:24  |  來(lái)源:《中國衛生》雜志  |  作者:顧雪非

近日,國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2017〕55號)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)指導意見(jiàn)),對下一步全面推進(jìn)醫保支付方式改革做出了部署。

什么是支付方式?

與“支付方式”相關(guān)的概念是“支付制度”。支付制度,是指規范醫療衛生服務(wù)購買(mǎi)方(政府、醫療保險和參保人)與衛生服務(wù)提供方(醫療機構和醫務(wù)人員)為了達成相關(guān)政策目標和合理補償而共同遵守的一系列行為準則。

支付制度主要涉及服務(wù)包、支付方式和包括合同、問(wèn)責、激勵機制、管理信息系統在內的相關(guān)配套機制。支付制度的核心作用是通過(guò)不同支付方式所產(chǎn)生的直接或者間接激勵,改變供方和需方行為。

《指導意見(jiàn)》中主要涉及 “供方支付方式改革”,即醫保對醫療機構的支付方式。主要的支付方式有按項目付費、按人頭付費、按病種付費、按疾病診斷相關(guān)分組付費(DRG)、按床日付費、總額預付、按績(jì)效付費(P4P)等。

支付方式改革的機理是什么?

支付方式改革的基本方向,是從“后付制”轉向“預付制”。按項目付費是后付制,這種依服務(wù)項目及服務(wù)量收(付)費的方式簡(jiǎn)單易行,醫療質(zhì)量較高,但缺點(diǎn)也十分明顯,即難以控制成本。在醫療服務(wù)供給不足的情況下,按項目付費有利于鼓勵醫療機構積極提供服務(wù),發(fā)展新業(yè)務(wù)。但由于是沒(méi)有預算約束的“先消費,后買(mǎi)單”,醫?;鸪эL(fēng)險較大。

在我國,按項目付費曾經(jīng)發(fā)揮了重要作用,但近些年在醫療服務(wù)價(jià)格扭曲,公立醫院實(shí)行差額補償的情況下,醫療機構為維持正常運轉,大處方、大檢查等過(guò)度醫療現象普遍存在,成為體系之殤。

按病種付費、DRG、按床日付費、按人頭付費,均屬預付制。在預先設定的支付單元和支付標準下,醫療機構必須有效控制成本,減少不必要的服務(wù)才能獲取合理收益。預付制下,藥品、耗材、檢查從收入來(lái)源轉變?yōu)槌杀?。醫療機構必須通過(guò)成本控制、流程再造、改變人員構成和資本配置(院區、科室、設備、床位等)、提高診療能力、優(yōu)化診療方案來(lái)改變運營(yíng)和管理模式,以確保財務(wù)的平衡。

由此可見(jiàn),支付方式改革能夠推動(dòng)醫院運行機制的轉變。而且,在全面的“打包付費”改革下,醫保目錄的作用會(huì )淡化,醫生可以自由使用目錄外成本效果好的藥品,醫保實(shí)際補償比和政策補償比的差異將大大縮小,患者也會(huì )受益。云南祿豐等地的實(shí)踐實(shí)現了上述轉變和改革成效。

將來(lái)住院主要采取按病種付費,逐步開(kāi)展DRG付費。DRG是將住院病人按照臨床相似性以及資源消耗相似性,即按照病人的疾病嚴重程度、治療方法的復雜程度及資源消耗程度分成一定數目的疾病組,并以組為單位制定費用標準進(jìn)行支付。也就是說(shuō),同為以病例為基礎的付費方式,與單病種付費相比,DRG考慮到了疾病的嚴重程度、治療方法的復雜程度和資源消耗程度三個(gè)方面,更加科學(xué)、符合臨床實(shí)際。

按床日付費適用于病情穩定的住院付費,例如精神病、康復、長(cháng)期護理等。按人頭付費適用于基層醫療服務(wù)、家庭醫生簽約服務(wù),鼓勵醫生主動(dòng)提供預防性服務(wù)。

控費不是改革的唯一目標

每一種支付方式都有明顯的缺點(diǎn),例如按床日付費容易導致住院日延長(cháng),單病種付費會(huì )降低平均住院日,但可能會(huì )導致醫院推諉重癥患者、分解住院??傮w來(lái)說(shuō),預付制的缺點(diǎn)是有可能導致服務(wù)不足、分解住院、推諉重癥等。DRG相對科學(xué),還能用于醫療服務(wù)評價(jià),但仍然存在診斷升級、增加服務(wù)數量的風(fēng)險,因此總額預付(算)仍然必要。

但過(guò)去針對單個(gè)醫療機構的總額控制有明顯的弊端,即推諉重癥,為避免此現象應當對危重、復雜病例采取按項目付費。而且,采取基于區域總額設定相對分值的“支出上限制”,能夠促進(jìn)同級醫療機構之間的競爭,有效避免醫療機構“挑肥揀瘦”的篩選病人行為。

在預付制下,控費不是唯一的目標。如果單純追求控費的目標,DRG效果不會(huì )比總額控制更好;但DRG關(guān)注的是醫療服務(wù)的“過(guò)程”,更加關(guān)注臨床操作的規范性,醫療服務(wù)提供需遵循基于證據的臨床指南,而不僅僅是成本(費用)。在改革推進(jìn)的過(guò)程中,比費用控制更為重要的工作是對醫療質(zhì)量的評價(jià)。

支付方式改革需具備的基礎條件

支付方式改革不是簡(jiǎn)單任務(wù),需要具備一些基礎條件,改革是有成本的。

一是醫保管理能力需要升級。從后付制轉為預付制,醫保經(jīng)辦機構的角色從被動(dòng)付費者轉變?yōu)橹鲃?dòng)購買(mǎi)者,醫保和醫療的關(guān)系更加緊密。例如,費率(支付標準)的制定尤為關(guān)鍵,是否科學(xué)合理決定了改革的成敗,而這對管理能力提出了更高的要求。越是精細化的支付方式要求對疾病的發(fā)生和診治規律有更多的了解,支付方式要遵循臨床實(shí)踐的規律。對醫療質(zhì)量的評價(jià),將成為醫保管理的重點(diǎn),而這也將是難題。

二是相關(guān)技術(shù)規范,以及信息系統的支撐。推行按病種付費,需要加快制定醫療服務(wù)項目技術(shù)規范,實(shí)現全國范圍內醫療服務(wù)項目名稱(chēng)和內涵的統一。要逐步統一疾病分類(lèi)編碼(ICD-10)、手術(shù)與操作編碼系統,明確病歷及病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)規范,制定完善符合基本醫療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標準。對醫療服務(wù)的監測、對醫療質(zhì)量的評價(jià)都需要技術(shù)標準,同時(shí)也需要有強大的信息系統支撐。

三是醫院需具備自主經(jīng)營(yíng)管理權。支付方式改革要有效發(fā)揮作用,要求醫療機構要有自主權,包括績(jì)效分配權、人事權、內部科室設置權、采購權等,這些微觀(guān)層面的自主經(jīng)營(yíng)管理權,也是現代醫院管理制度的特征之一。也就是說(shuō),醫保支付機制要改,醫院管理體制也必須改。再比如,預付制下醫院成本最小化所產(chǎn)生的績(jì)效結果,必須要反映到薪酬分配制度中,才能完成對醫生行為激勵的一致性,實(shí)現“激勵相容”。云南祿豐、河南宜陽(yáng)、寧夏鹽池的支付改革能夠取得顯著(zhù)的成效,正是具備了上述大部分的基礎條件。

簡(jiǎn)評:支付方式改革將成為深化醫改的引擎

在建設健康中國和深化醫改的背景下,《指導意見(jiàn)》提出的改革指導思想除了“激發(fā)醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動(dòng)力”,還包括“引導醫療資源合理配置和患者有序就醫,支持建立分級診療模式和基層醫療衛生機構健康發(fā)展”,這是理念上的巨大進(jìn)步。在全民醫保時(shí)代,醫保的支付是醫療機構收入的主要來(lái)源,醫保的影響已從醫療機構層面上升到了服務(wù)體系層面,醫保的資金分配對醫療衛生資源配置影響極大。醫保支付對家庭醫生簽約、慢病管理、健康管理的支持,表明醫保已經(jīng)突破了狹義只覆蓋醫療服務(wù)的“醫療”保險,醫療保障在逐步向“健康保障”過(guò)渡。當然,基本制度是有邊界的,不是任何與健康相關(guān)的因素都應統統納入保障范圍。

當以病種為主(包括DRG)的支付方式覆蓋大部分住院病例后,將實(shí)現不同參保人群之間的“同病同價(jià)”,也就是職工醫保、城鄉居民醫保(城鎮居民和新農合)兩大基本醫保的支付標準相同,盡管個(gè)人付費水平會(huì )有差異,但必然導致職工醫保資金“相對過(guò)?!?,從而倒逼“三保合一”的進(jìn)程加速。建設分級診療制度要求對現有醫療衛生服務(wù)體系進(jìn)行重構,不同級別醫療機構之間的關(guān)系從競爭轉變?yōu)榉止ず献?,?shí)現路徑主要有家庭醫生簽約服務(wù)和建立醫療聯(lián)合體。新的體系下,醫療服務(wù)量不是唯一的評價(jià)指標,這要求支付方式必須要作出相應的調整。

從全球實(shí)踐看,支付制度改革的趨勢是以服務(wù)量為基礎轉向關(guān)注“價(jià)值”——即效率、質(zhì)量、健康結果、患者體驗等。除了上述DRG等付費方式,通過(guò)附加的支付方式(例如P4P)、捆綁付費(例如包含某些疾病的急性期和康復期的服務(wù)單元付費)、基于人群的付費(有風(fēng)險調整,不同于按人頭付費)等新型付費方式的嘗試,目的是增強不同醫療機構之間的協(xié)作,降低成本,提高服務(wù)質(zhì)量。經(jīng)過(guò)評估,這些試點(diǎn)項目取得了不同程度的成效。我國將建立以人為中心的整合型醫療衛生服務(wù)體系,國際上先進(jìn)的支付改革理念和實(shí)踐,對于我們進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)改革有借鑒意義。

《指導意見(jiàn)》還提出了相關(guān)醫改措施協(xié)同推進(jìn)的要求。一是建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫?;鹬文芰ο噙m應的宏觀(guān)調控機制,切實(shí)控制費用過(guò)快增長(cháng)。這一條闡明了醫療和醫保的基本關(guān)系,醫療和醫保必須聯(lián)動(dòng)。二是提高診療行為透明度。三是推進(jìn)同級醫療機構醫學(xué)檢查檢驗結果互認,減少重復檢查。此項改革有利于節約醫療機構的成本。四是建立醫療機構效率和費用信息公開(kāi)機制,將費用、患者負擔水平等指標定期公開(kāi),接受社會(huì )監督,并為參保人就醫選擇提供參考。

值得注意,只有在普遍實(shí)施了DRG的情況下,費用才真正具備“可比性”,因為DRG考慮到了疾病的嚴重程度(合并癥、并發(fā)癥等)、操作的難易程度等因素。如果沒(méi)有這種“風(fēng)險調整”機制,簡(jiǎn)單比較某一病種的平均費用,有可能造成“鞭打快?!钡慕Y果。五是完善公立醫療機構內部績(jì)效考核和收入分配機制。這一條是支付方式改革取得成效的必要條件。六是規范和推動(dòng)醫務(wù)人員多點(diǎn)執業(yè)。

綜上,支付方式改革是系統工程,是醫保管理理念和醫保經(jīng)辦機構角色發(fā)生重大轉變的體現,對管理能力和信息化的要求較高,需要協(xié)同開(kāi)展醫院內部績(jì)效考核和薪酬制度等相關(guān)改革。全面的、系統的醫保支付方式改革,將成為新階段深化醫改的引擎,將成為“三醫”聯(lián)動(dòng)的催化劑。

來(lái)源:《中國衛生》雜志

 
責任編輯:李哲
 
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