四川省綿陽(yáng)市醫改辦主任、市衛計委主任 何承平

2016年以來(lái)，四川綿陽(yáng)市加快推進(jìn)分級診療制度建設，依托市級大型公立醫療機構，采取組建醫聯(lián)體等形式大力開(kāi)展分級診療，已建立市級綜合醫聯(lián)體、專(zhuān)科醫聯(lián)體、城市社區醫聯(lián)體12個(gè)、跨區域專(zhuān)科醫療聯(lián)盟2個(gè)，簽約成員單位近400家，涵蓋全市各級各類(lèi)醫療機構及甘肅、陜西等鄰近省份和遂寧、德陽(yáng)、廣元等市州。同時(shí)，在醫聯(lián)體建設過(guò)程中，綿陽(yáng)市以大力開(kāi)展遠程醫療為重要抓手，通過(guò)醫聯(lián)體內遠程醫療體系建設為切入點(diǎn)，打通分級診療“三個(gè)難點(diǎn)”，即：雙向轉診信息共享難、優(yōu)質(zhì)醫療資源全面下沉基層難、醫療服務(wù)同質(zhì)化管理難等瓶頸問(wèn)題，有效推到醫聯(lián)體上下貫通、高效運行，使全市分級診療提質(zhì)增速，成效明顯。

一、主要做法

（一）統籌布局，大力構建全域內健康信息互聯(lián)互通

一是建立市級人口健康信息平臺。自2016年起，綿陽(yáng)市財政安排專(zhuān)項資金950萬(wàn)元，建設市級人口健康信息平臺（一期），目前，已與9個(gè)縣市區人口健康信息平臺實(shí)現互聯(lián)互通，基于市、縣平臺的醫聯(lián)體遠程影像、檢驗、心電、合理用藥等系統部署實(shí)施已完成4個(gè)縣市區，其余5個(gè)縣市區正在部署實(shí)施，年內將實(shí)現全覆蓋。

二是大力拓展居民健康卡卡管平臺建設。全市發(fā)放居民健康卡539萬(wàn)張，實(shí)現了全市戶(hù)籍居民全覆蓋。建成了居民健康卡卡管平臺，完成了居民健康卡用卡環(huán)境改造，實(shí)現了健康卡業(yè)務(wù)、卡生命周期、SAM業(yè)務(wù)、卡管平臺業(yè)務(wù)接入等管理，以及健康卡業(yè)務(wù)監管和卡管平臺公眾服務(wù)等功能。通過(guò)健康卡卡管和基層醫療衛生機構信息管理、公共衛生管理、家庭醫生簽約服務(wù)、健康扶貧平臺等系統互聯(lián)共享，實(shí)現全域所有醫療機構就診信息與居民電子健康檔案實(shí)時(shí)交互、動(dòng)態(tài)更新。

三是加快建設醫聯(lián)體內遠程醫療中心。三個(gè)市級綜合醫聯(lián)體牽頭單位分別負責建設各醫聯(lián)體內遠程診療服務(wù)體系，目前已分別建成遠程會(huì )診、遠程心電、遠程影像、遠程超聲、遠程檢驗、遠程病理、血管外科雙向數字化病區、嚴重精神障礙患者管理共計8個(gè)類(lèi)別遠程診療平臺，接入機構近百家，并在9個(gè)縣市區依托當地縣級人民醫院建立起區域遠程醫療分中心。至此,自下而上、分級負責、全域覆蓋的三級聯(lián)動(dòng)遠程診療體系已初步建立。自2016年下半年開(kāi)始市中心醫院醫聯(lián)體遠程心電監護7000余人次，發(fā)現報警信息2000余人次。市三醫院醫聯(lián)體遠程會(huì )診中心共完成遠程影像診斷4370例，遠程心電診斷7129例。綿陽(yáng)404醫院共接收遠程動(dòng)態(tài)心電會(huì )診近1500余例，遠程常規心電會(huì )診600多例。

（二）創(chuàng )新機制，建立健全遠程醫療保障制度

一是多種模式籌措建設資金機制。綿陽(yáng)市是西部地區，地方財力有限，如果僅靠地方政府財力的投入，難以完全保證遠程醫療平臺的建設，為此，在平臺建設的資金籌措上，特別是各醫聯(lián)體遠程醫療中心的建設上，探索采用三種模式進(jìn)行，第一種為利用省市專(zhuān)項資金下沉項目，其中包含了市級人口健康平臺、居民健康卡卡管平臺、區域影像診斷平臺、移動(dòng)分級診療平臺等；第二種為醫聯(lián)體內各單位自籌自建項目，其中包含了遠程視頻會(huì )診系統、家庭醫生簽約、嚴重精神障礙患者社區協(xié)同管理平臺、遠程病理診斷系統；第三種為第三方共同建設，醫院采取購買(mǎi)服務(wù)方式，如遠程心電監控、市級遠程影像診斷平臺。該方式具有節約資金，共同維護，減少下級醫療機構支出的優(yōu)勢。

??? 二是統籌建立利益共享機制。綿陽(yáng)市探索出臺“互聯(lián)網(wǎng)+醫療服務(wù)”價(jià)格指導意見(jiàn)，醫聯(lián)體內遠程診斷可等同視為一次院內會(huì )診，基層醫療機構可加收10元每例次服務(wù)費，加收的費用全額進(jìn)入醫保報銷(xiāo)?；鶎俞t療機構將加收的費用和該例檢查總費用的10%，定期支付給上級醫院作為上級專(zhuān)家的診斷費和平臺的運維建設費用。同時(shí)，每個(gè)接入遠程診斷系統的基層醫療機構均與上級醫院簽訂了合作協(xié)議，明確了服務(wù)規范和費用結算流程、周期。利益共享機制的建立，調動(dòng)了上下級醫療機構的積極性，又不增加群眾就醫負擔，為遠程醫療的持續發(fā)展提供了有力保障。

??? 三是建立遠程醫療質(zhì)量管理機制。在醫聯(lián)體+遠程醫療體系建設和運行的過(guò)程中，原有實(shí)體醫院的許多管理辦法已經(jīng)不能滿(mǎn)足新興遠程醫療模式的運營(yíng)，可能會(huì )發(fā)生管理不到位、服務(wù)不精細、收費不明確等一系列的問(wèn)題。為此，綿陽(yáng)市探索性出臺了醫聯(lián)體《遠程影像中心工作規范》、《遠程心電中心工作規范》、《遠程超聲中心工作規范》等開(kāi)展遠程醫療的相關(guān)工作制度。通過(guò)不斷的、持續的完善這些制度和規范來(lái)強化遠程醫療的質(zhì)量控制與管理，既規范了遠程醫療的有序運行，又保障了醫療安全。

???（三）多措并舉，大力延伸遠程醫療工作內涵

??? 一是推進(jìn)智慧健康醫療服務(wù)。大力開(kāi)展智慧健康醫療服務(wù)，大型醫院開(kāi)通了微信、手機APP預約掛號、遠程醫護指導功能，實(shí)現了診間結算、床旁結算、自助健康查詢(xún)管理、健康教育等功能，三級醫院就診“三長(cháng)一短”有效改善，極大的方便了城鄉居民自我健康管理和看病就醫。

??? 二是強化基層遠程醫療業(yè)務(wù)培訓。為了保障遠程診斷質(zhì)量，規避醫療風(fēng)險。各醫聯(lián)體積極組織開(kāi)展遠程診斷技術(shù)操作培訓，培訓對象涉及基層醫療機構所有影像、心電、檢驗科室工作人員，通過(guò)集中授課和實(shí)地操作的形式，提升了基層輔檢技師的規范化操作水平，保證了數據采集質(zhì)量，為遠程診斷的順利開(kāi)展打下了良好的基礎。

??? 三是廣泛宣傳調動(dòng)各方積極參與。遠程醫療作為一項新生事務(wù)，被醫生和患者、社會(huì )接受需要一個(gè)逐漸熟悉的過(guò)程。為此，綿陽(yáng)市通過(guò)微信公眾號、官方網(wǎng)站、折頁(yè)、展架、宣傳欄等多種形式向社會(huì )廣泛宣傳遠程醫療的技術(shù)流程，以及給基層百姓帶來(lái)的實(shí)惠。先后通過(guò)四川日報、綿陽(yáng)電視臺等多家媒體報道，引起了廣泛關(guān)注和好評，為工作的順利推進(jìn)營(yíng)造了良好的氛圍。

二、主要成效

一是患者就醫負擔更加減輕。接受三甲醫院診療，費用按基層醫院標準交費，檢查均費節約1/3，同時(shí)大幅度減少了往返大醫院、預約、侯診時(shí)間、交通開(kāi)支，從而充分節約了就醫成本，為轄區內老百姓提供了“不出鄉鎮、社區就能享受三甲醫院”的服務(wù)。

二是醫療質(zhì)量得到更好保障。遠程醫療信息的及時(shí)傳送、共享，有利于上級醫院專(zhuān)家及時(shí)、準確發(fā)現基層患者危急病情，有效降低死亡率、致殘率，如市中心醫院遠程心電監測半年多來(lái)，就成功指導、幫助偏遠地區挽救患者50余例。

三是群眾健康需求得到更好滿(mǎn)足。找大醫院專(zhuān)家看病仍是當前群眾就醫的普遍心理，通過(guò)遠程醫療，利用信息化手段下沉醫療優(yōu)質(zhì)資源，將上級專(zhuān)家診斷、治療意見(jiàn)送到基層患者面前，有效解決了患者看病難、找專(zhuān)家難的問(wèn)題?；鶎勇」芾砣藛T利用遠程會(huì )診信息對管理對象實(shí)現了精準管理，提升了慢病患者健康管理的獲得感。

四是基層能力得到更好提升。通過(guò)基于醫聯(lián)體遠程診斷系統的運用，提高了基層的首診能力，促進(jìn)了醫療資源的合理利用，為切實(shí)解決群眾看病難、看病貴提供了有效的幫助和支撐。如游仙區自2016年5月開(kāi)始啟用遠程診斷系統以來(lái)，游仙轄區基層醫療機構的住院人次由2015年的62100人次，增長(cháng)到2016年的69166人次，增長(cháng)近11%，上轉人次由2015年4168人次，下降為2016年的3098人次，下降率為25.67%。轄區內基層醫療機構服務(wù)能力有了顯著(zhù)的提升，基層首診，上下聯(lián)動(dòng)，急慢分治的格局初步形成。

五是有利于醫保資金發(fā)揮更大效益。通過(guò)遠程醫療，上級專(zhuān)家對基層醫療機構就診患者疑難陽(yáng)性體征的及時(shí)識別和診治，有效降低了檢查、治療費用，有利于節約醫保資金。

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