調理分級診療的“六味地黃丸”

王虎峰

今天上午大會(huì )產(chǎn)生了十大新舉措、十大新人，在座的有關(guān)單位和榮膺十大新人的，首先表示祝賀，這么多年來(lái)，我一直是這類(lèi)活動(dòng)的粉絲，一直在參與著(zhù)。

我上午聽(tīng)了以后有很多的感慨！

我一邊聽(tīng)一邊準備下午的發(fā)言，我接著(zhù)劉司的講話(huà)說(shuō)，劉司提出了很好的目標，我來(lái)講如何落地有一些難度。這么多年我還是有很深的印象，特別是從2013年以來(lái)，我一直參與分級診療的工作，最早是同劉司專(zhuān)門(mén)談這個(gè)事情，印象非常深，走到今天非常不容易。

我講三點(diǎn)：

第一，把握醫改脈搏，深刻體會(huì )分級診療的地位和作用。

上午賀勝主任一段話(huà)講得非常好，就把我們參加分級診療以來(lái)這些事兒都聯(lián)結起來(lái)了。在總結這一段時(shí)，他講了醫改現在已經(jīng)由強基礎到提質(zhì)量、由框架到全面建設、由單項到綜合改革系統推進(jìn)。

為什么我對這句話(huà)印象非常深？分級診療就是我們前幾年改革不斷總結、深化認識的產(chǎn)物。剛才這句話(huà)我們解析一下，特別2005年之前我們講改革，往往講單項的，在2006、2007年開(kāi)始醞釀制定方案的時(shí)候，認識到單項改革不行，當時(shí)我們想，改革可以分解成十件八件的，每個(gè)地方領(lǐng)一件回去就可以。隨著(zhù)這幾年對改革的認識，我們越來(lái)越發(fā)現改革是綜合的。

我們怎么理解從打基礎到提質(zhì)量？我們怎么理解從建立框架到形成一個(gè)制度？“十二五”期間我們做了很多工作，包括開(kāi)展了以全民醫保為典型的增量改革，到“十三五”轉成了存量改革，包括公立醫院綜合改革全面推開(kāi)，雖然都在講改革，但 “十三五”的改革和“十二五”的改革是不一樣的。

我們把分級診療作為五項制度之首。為什么中央決策中國特色衛生醫療制度的五項制度第一項是分級診療？分級診療說(shuō)到底是一個(gè)資源重新的配置、調整，理解了這個(gè)東西你就知道了分級診療在整個(gè)改革當中的地位。怎么樣體現建制度，怎么樣體現提高質(zhì)量，怎么樣體現可持續綜合？分級診療牽一發(fā)而動(dòng)全身，就是體現了這個(gè)性質(zhì)。

這個(gè)過(guò)程大家可以看2015年國辦發(fā)38號文件，過(guò)去分級診療都是作為公立醫院改革的第四段、第六段內容來(lái)提的，到去年的全國衛生與健康大會(huì )上提出“五項制度”，再到“十三五”醫改規劃，就將分級診療放到第一位，這體現了什么？體現了國家對這個(gè)認識不一樣了。去年很多地方出臺的文件將還分級診療放在第四、第六位講，我相信今年再布置工作說(shuō)這個(gè)事兒，肯定不會(huì )放在后面講，大家會(huì )重新認識分級診療的定位。

再說(shuō)得直白一點(diǎn)，剛才利群司長(cháng)展示了很多數據，這些數據說(shuō)明什么？簡(jiǎn)單地靠做加法的改革不足以可持續，人不夠、設備不夠、錢(qián)不夠，這種狀況是持續不下去的，為什么？因為大量的問(wèn)題是 結構性的問(wèn)題。不管是資源配置、人才配置都是結構性的問(wèn)題，解決結構的問(wèn)題不用結構性調整辦法是不可能解決的。

第二，根據總結分級診療探索的經(jīng)驗，我講講怎么改、為什么改？

我跟大家講透一點(diǎn)：過(guò)去一說(shuō)分級診療，特別是2014年上半年的時(shí)候，大家覺(jué)得這個(gè)事兒有難度，怎么搞？有的人覺(jué)得這個(gè)事兒就是政府發(fā)文強制就完了，你只要一強制大家就執行了；有人卻認為不能強制。實(shí)際上我們基層的能力、條件不具備，現在沒(méi)辦法做這個(gè)事兒。我們在2014年之前一直在思考，有些地方也在探索說(shuō)要行政發(fā)文強制做。

在這個(gè)過(guò)程當中，我們還是要考慮到各個(gè)利益主體之間的關(guān)系，分級診療的目的是什么？不是卡著(zhù)老百姓在基層看病，很多人宣傳的時(shí)候說(shuō)分級診療就是讓老百姓都在基層看病，我說(shuō)錯了！分級診療的本意不是這個(gè)，分級診療的本意按照國際上的慣例，是提供 有管理的連續性醫療。所謂的連續性醫療就是病人不要在醫療機構之間奔波，你需要找專(zhuān)家我幫你解決，需要轉回到基層康復我幫你安排，這是本意！過(guò)去很多人說(shuō)我卡著(zhù)不要讓上去看病，那是錯的，是你理解的不對！

為什么要有管理？連續性服務(wù)是我們醫療機構之間的，有管理是對患者就醫進(jìn)行管理。你按照我設計的就醫路徑去就醫，和不按照我的就醫路徑去就醫，結果是不一樣的。有的國家通過(guò)醫療保險調節，你自己愿意滿(mǎn)天飛，對不起醫保、各種福利就要打折。這個(gè)東西都是慣例，這就叫有管理的連續性醫療，這也是分級診療的本意。

從哪個(gè)突破口開(kāi)始？最早的試點(diǎn)地方包括青海省都是做出貢獻的，我們研究后認為作為主流的模式，應該通過(guò)建機制來(lái)激勵居民和患者在基層就醫而不是強制。2016年國辦發(fā)70號文確定試點(diǎn)期間基層就診自愿原則，我覺(jué)得這個(gè)事情一定要體會(huì )、領(lǐng)會(huì )。為什么當前階段我們提出自愿原則？不代表我們不搞分級診療，而是不能用強制的辦法。你靜下來(lái)想一想，同樣是分級診療，如果我們用強制的辦法去做，最后你說(shuō)社會(huì )評價(jià)和社會(huì )效果會(huì )怎么樣？老百姓肯定會(huì )抵觸。

反過(guò)來(lái)，我們按實(shí)際情況去辦，很多做得好的地方老百姓真的很自覺(jué)、自愿在基層看病，而不愿意到大醫院去看病。你讓他去他也未必愿意去。這就看你的功夫做到家了沒(méi)有。從這一點(diǎn)來(lái)講，我們今天再去說(shuō)這個(gè)事兒，應該說(shuō)還不晚，我們真正要做的事是醫療機構之間提供連續性服務(wù)，對患者就醫要進(jìn)行科學(xué)、合理的管理。換句話(huà)說(shuō)，在中國就醫的路上要裝上紅綠燈，不能我想怎么看就怎么看，這個(gè)東西是不可持續的。

這么多年來(lái)，我們探索出了中國分級診療的實(shí)現路徑。

最初時(shí)，我們心里沒(méi)有底，這個(gè)分級診療到底怎么搞？從哪里入手？當時(shí)我們在一些地方也做了跟蹤調研，也專(zhuān)門(mén)寫(xiě)了調研報告給醫改辦和國務(wù)院領(lǐng)導，最后大家一致認為當年以慢病為主是非常有益的。當然，有的地方走得快，有的地方走得慢。

我現在研究的結果是應當按病種進(jìn)行分級診療。為什么要按病種呢？大家知道我們的慢性病和急性病不一樣，很多的專(zhuān)科病和常見(jiàn)病、多發(fā)病不一樣，你在基層要求專(zhuān)科病分級診療不現實(shí)，有的專(zhuān)科病二級醫院都解決不了，基層怎么解決？按病種是我們的經(jīng)驗，在國外是沒(méi)有的。按病種就是很好的結合。過(guò)去強制是怕正常的醫療行為耽誤了，但是自愿選擇以后又怕大家不理會(huì )這個(gè)事情。

我們看看按病種可以比較好地解決這個(gè)問(wèn)題。真正地根據醫療服務(wù)能力和基層需要、結合當地的實(shí)際情況確定。大家一定不要小看按病種，為什么這樣說(shuō)？你想，如果幾種病特別是慢性病，你管好了，這個(gè)效果非常巨大，不要覺(jué)得不就是高血壓、糖尿病嘛，我告訴你，你真正把它管起來(lái)很不容易，管好了社會(huì )效益、經(jīng)濟效益非常巨大，超出你的想象。

最近一些城市在進(jìn)行系統地評估。因為我們做了幾年也想看看效果，最終結果還沒(méi)有出來(lái)，初步結果是什么？分級診療的社會(huì )效益超乎大家的想象，過(guò)去大家想象分級診療的效果就是省醫療費，我告訴你： 主要不是省醫療費，主要在什么地方？通過(guò)基層首診、社區跟蹤治療，省的最多的是住院時(shí)間、就醫時(shí)間。過(guò)去按照傳統統計口徑是不統計這些的。我們的統計就是統計直接醫療成本，間接成本沒(méi)有統計在內，恰恰有很好的分級診療，讓很多人不需要住院，不需要到大醫院去，不需要耽誤工作，不需要請假，這個(gè)能省多少錢(qián)？這才是大頭。如果僅僅是藥錢(qián)不過(guò)是百分之十幾，不用去醫院或者不用住院省的絕對是大頭！ 由過(guò)去的請病假到正常工作你說(shuō)省了多少錢(qián)？所以我們要重新認識中國特色按病種的分級診療，我們真正地把這些病人管精管細。

我一直認為醫改要樹(shù)立品牌，過(guò)去是急于推開(kāi)全覆蓋，我說(shuō)把中國家庭簽約、慢病預防和治療、分級診療樹(shù)起來(lái)比什么都好，急于求成實(shí)際上我們自己把牌子砸了。真的要把病種搞到精細化管理程度，這也是分級診療真正的精髓所在。

還有一個(gè)是靠醫保還是靠醫療的問(wèn)題？在最初搞分級診療的時(shí)候，不同的角度得出來(lái)不同的結論，我經(jīng)常參加這樣的研討會(huì )，很多人一上來(lái)就說(shuō)這東西就靠醫保，醫保不報銷(xiāo)就完了，還費勁搞什么分級診療？不就是報銷(xiāo)嗎？很簡(jiǎn)單。

當然了，也有人說(shuō)這個(gè)東西就是醫院的事，醫院一看這個(gè)病不該來(lái)，就直接把病人打發(fā)回去就完了，當時(shí)的認識比較淺?，F在我提出來(lái)搞分級診療配套政策是六件事，形象地說(shuō)，用“六味地黃丸”來(lái)調理分級診療：

第一是連續醫療，提升基層醫療服務(wù)能力。

第二是醫保，完善適應分級診療的報銷(xiāo)政策。

第三是藥品，基層少藥品不行。

第四是價(jià)格，要理順醫療機構之間的比價(jià)關(guān)系，為什么三級醫院搶病人，因為很多定價(jià)不合理；基層為什么該做不做？因為適合基層做的很多服務(wù)項目不能報銷(xiāo)、定價(jià)，體現不了他的價(jià)值。

第五是財政撥款方式，不能簡(jiǎn)單按照項目或者定額撥款，特別是按照床位和門(mén)診人數補助。

第六是績(jì)效管理，要進(jìn)行系統調整。

以上這六項政策構成分級診療的“六味地黃丸”，少一味藥都不好使。

第三，講分級診療落地的操作路徑。

既然講落地，我們還是要講操作。2015年中國人民大學(xué)醫改研究中心開(kāi)了一個(gè)研討會(huì )，我們聯(lián)合國家衛生計生委體改司、疾控局、召開(kāi)了“面向十三五：‘打造健康中國’意蘊下的醫改與慢病管理創(chuàng )新”研討會(huì )，分析以后提出了整合式醫改的建議。

為什么提出這個(gè)問(wèn)題？醫改搞到今天靠單向的政策難以推進(jìn)，不管是分級診療、還是公立醫院改革，單項政策走不下去了。我們說(shuō)整合式是什么？分級診療 第一要有病種目錄，第二要有操作的標準、規范，第三要配套相應的醫保、藥品、價(jià)格、財政政策，第四是什么？靠績(jì)效考核體系，第五各種信息化的支撐。

一是為什么我們要搞病種目錄？我是看好分級診療當中的精細化管理，而不是泛泛的，管得越細這個(gè)分級診療就越扎實(shí)，當你管到一定程度它的效果就出來(lái)了，否則都是浮在面上的。你看很多地方，文件上有，真到了再往下看，細節的東西沒(méi)有，那是沒(méi)有真正扎根，真正扎根了，老百姓按照你的路徑就醫，就能形成一個(gè)習慣。所以先從目錄開(kāi)始。

二是操作規范。真正的雙向轉診要尊重事實(shí)，沒(méi)有一個(gè)標準規范是不行的。大家知道，大醫院的醫生在這方面具有優(yōu)勢，什么優(yōu)勢？我去調研的時(shí)候問(wèn)過(guò)，我說(shuō)如果基層的患者到你這兒就醫，你想留下他，同樣一個(gè)病你怎么能留？他說(shuō)我就說(shuō)你這個(gè)緊急、危急，同樣這個(gè)病我只要說(shuō)一句話(huà)他肯定想辦法留下，因為標準相對來(lái)說(shuō)有彈性。我這兒有床，我想給他看，他也愿意留，很簡(jiǎn)單。如果長(cháng)期這樣做，肯定不行的。

三是相關(guān)配套政策。到現在為止，還有很多人糾結是不是離了這個(gè)東西不行？我說(shuō)配套不好，功倍事半；配套好就是事半功倍。上面講講了“六味地黃丸”，缺一不可的。

四是績(jì)效。績(jì)效我要單獨說(shuō)，“六味地黃丸”中的一味。過(guò)去我們每到一個(gè)地方，院長(cháng)們都愿意說(shuō)門(mén)診量多少、住院量多少、病床多少、流水多少，都是這樣說(shuō)?，F在搞分級診療，要結構調整怎么辦？大醫院瘦身，第一把高血壓糖尿病放下來(lái)。大醫院你要健身，有你的優(yōu)勢學(xué)科，解決疑難病癥，這樣相應的績(jì)效、考核、考評、評價(jià)要調整，趕快跟上。為什么？外部評價(jià)不光是衛生部門(mén)，財政、人社、醫保都要管。如果按照過(guò)去的評價(jià)標準搞分級診療，搞得越好可能評價(jià)就越低，因為很多指標很難看，疑難病癥多了，你住院天數增加了，用藥上來(lái)了，為什么我說(shuō)績(jì)效這個(gè)事兒要單講？一定要認識到這個(gè)問(wèn)題，真正設置有利于促進(jìn)分級診療的績(jì)效。很多地方撥款、考評和分級診療還沒(méi)有很好的結合起來(lái)，這個(gè)事兒要趕快調。

五是信息化。我跟大家說(shuō)一句對遠程醫療的認識，我研究的結果遠程醫療是一個(gè)資源，應該看作我們的一項工作。遠程醫療不應只是強強聯(lián)合，我想和誰(shuí)聯(lián)就和誰(shuí)聯(lián)，這是錯的！遠程醫療應該是按照規劃分配的，和誰(shuí)聯(lián)不和誰(shuí)聯(lián)應該有規劃，現在大家想怎么樣就怎么樣。 遠程醫療用得好可以特別直接有效提升基層的診療能力、服務(wù)水平，這個(gè)事情我們一些地方做了，很多配套政策沒(méi)有跟上，所以在分級診療當中要高度重視遠程醫療的作用。

此外，再說(shuō)一下醫聯(lián)體。中國特色的醫聯(lián)體我們也有規劃，到2020年所有的二級醫院和基層都要加入，現在還缺少必要的章法。醫聯(lián)體首先圍繞分級診療來(lái)做文章，不能脫開(kāi)分級診療來(lái)做醫聯(lián)體。醫聯(lián)體標準要建設，實(shí)行標準化管理，還要搞績(jì)效評價(jià)， 醫聯(lián)體一定要評價(jià)，醫聯(lián)體如果沒(méi)有評價(jià)很容易跑到核心醫院想怎么做就怎么做的路上，這個(gè)事兒就麻煩了。以后有機會(huì )我們可以就醫聯(lián)體的標準化建設，以及醫聯(lián)體的績(jì)效考評進(jìn)行探索研究。

時(shí)間關(guān)系，就講到這，謝謝大家！

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