廣西壯族自治區醫改辦主任、發(fā)展改革委副主任 韓慶東

廣西地處祖國南疆，是全國人口最多的少數民族自治區，2015年末戶(hù)籍人口5518萬(wàn)，占了全國5個(gè)少數民族自治區總人口數近一半。醫改新政之前，廣西醫療衛生資源總量與全國平均水平差距較大且發(fā)展不均衡，全區鄉鎮衛生院、村衛生室的達標率只有15.45%和8%，有79%的村衛生室設在村醫家中，衛生技術(shù)人員學(xué)歷偏低，結構不合理，嚴重制約了分級診療制度的建設。醫改新政之后，自治區黨委、政府堅決貫徹落實(shí)中央的部署，把提升基層醫療衛生服務(wù)能力作為推動(dòng)建立科學(xué)合理的分級診療制度的重要突破口，克服諸多困難，突出六個(gè)“著(zhù)力”，分級診療制度建設取得明顯成效。

一、著(zhù)力加強基層醫療衛生服務(wù)體系建設

2010-2015年，中央和自治區財政支持基層醫療衛生機構項目建設3753個(gè)。此外，在2010年至2011年，自治區本級財政按照每個(gè)行政村8萬(wàn)元的標準補助，共投入11.4億元專(zhuān)項建設資金，用兩年時(shí)間，完成了全區14372個(gè)行政村衛生室標準化建設，目前村衛生室的建成率和使用率均達到100%。2016年印發(fā)了《廣西基層醫療衛生機構服務(wù)能力建設行動(dòng)計劃（2016—2020年）》，計劃用5年時(shí)間，建設項目2633個(gè)，總投資約164.71億元，提升基層醫療衛生服務(wù)能力。

二、著(zhù)力深化基層醫療衛生機構綜合改革

按服務(wù)人口總數1.2‰的標準重新核定基層醫療衛生機構編制，核增編制25542名，比改革前增加73%。推行“定編定崗不定人”的基層用人新機制，變身份管理為崗位管理。實(shí)行“托低不限高”的績(jì)效工資政策，在分配中堅持多勞多得，重點(diǎn)向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和做出突出成績(jì)的醫務(wù)人員傾斜，基層醫務(wù)人員收入水平明顯提高，充分調動(dòng)了醫務(wù)人員積極性。

三、著(zhù)力加強基層醫療衛生人才隊伍建設

加大農村訂單定向醫學(xué)生免費培養力度，“十二五”以來(lái)共招收農村訂單定向本科、專(zhuān)科醫學(xué)生3200人，目前這些大學(xué)生已成為基層醫療衛生機構新生力量和業(yè)務(wù)骨干。深入開(kāi)展基層醫療衛生機構全科醫生轉崗培訓和崗位培訓項目，全區共有10162名經(jīng)培訓合格的全科醫生，初步實(shí)現了平均每1萬(wàn)名城市居民擁有1-2名全科醫生和每個(gè)鄉鎮衛生院均有全科醫師（助理）的階段性目標。

四、著(zhù)力構建有序的醫療機構分工協(xié)作機制

積極推進(jìn)區域和跨區域醫聯(lián)體建設。柳州市探索建立的“三權轉換、五個(gè)不變”的緊密型醫聯(lián)體模式取得明顯成效。在全區14個(gè)市全面啟動(dòng)縣鄉醫療服務(wù)一體化管理試點(diǎn)。目前，全區有37個(gè)縣、130家縣級公立醫院與245家鄉鎮衛生院以托管、幫扶等形式開(kāi)展縣鄉醫療服務(wù)一體化管理試點(diǎn)，形成了“上林模式”和“融水經(jīng)驗”。

五、著(zhù)力發(fā)揮醫療保障制度的引導和制約作用

建立健全醫保差異化支付政策，在遵循基本醫保分級支付政策基礎上，重點(diǎn)向基層醫療衛生機構傾斜，強化報銷(xiāo)政策杠桿作用，合理拉開(kāi)不同級別醫療機構起付線(xiàn)和支付比例差距，完善醫保差異化支付政策。對不按規定轉診的，基本醫療保險原則上不予報銷(xiāo)或明顯降低報銷(xiāo)比例。積極開(kāi)展醫保支付方式改革，門(mén)診統籌總額付費、按人頭付費，住院統籌按病種付費、按床日付費等制度全面推行。進(jìn)一步強化對定點(diǎn)醫療服務(wù)機構的激勵約束機制，推行分級管理制度，完善服務(wù)協(xié)議，有效控制了醫療費用不合理增長(cháng)。

六、著(zhù)力建立和完善家庭醫生簽約服務(wù)制度

印發(fā)了《全面推開(kāi)鄉村醫生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案》，全面推開(kāi)全科醫生鄉村醫生簽約服務(wù)。正在編制《關(guān)于推進(jìn)家庭醫生簽約服務(wù)工作的實(shí)施意見(jiàn)》，進(jìn)一步完善制度頂層設計。目前，全區城鄉居民家庭醫生簽約率約12%，其中，南寧市上林縣簽約人數達25.43萬(wàn)人，簽約率達72.97%，貧困人口簽約率達100%；柳州市普通人群簽約覆蓋率達19%，重點(diǎn)人群簽約覆蓋率達30%。

2017年國家印發(fā)的《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》明確把建立科學(xué)合理的分級診療制度作為一項重點(diǎn)改革任務(wù)，為分級診療制度建設指明了方向?！笆濉逼陂g，廣西將從以下幾個(gè)方面加大力度完善和推動(dòng)分級診療制度建設。

一是以加強基層服務(wù)能力建設作為基礎。進(jìn)一步深化基層醫療衛生機構綜合改革，鞏固基層醫療衛生機構運行新機制，充分調動(dòng)醫務(wù)人員積極性。進(jìn)一步加強基層醫療衛生服務(wù)體系建設，不斷提升鄉鎮衛生院醫療服務(wù)能力。為基層醫療機構配備與其功能定位相適應的檢驗檢查設備，滿(mǎn)足基層醫療機構輔助診斷的需求，減少不必要的轉診。加強縣級公立醫院綜合能力建設和學(xué)科建設，重點(diǎn)加強縣域內常見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)專(zhuān)業(yè)科室以及緊缺專(zhuān)業(yè)臨床專(zhuān)科建設，進(jìn)一步降低縣域外就診率。

二是以完善家庭醫生簽約制度作為發(fā)力點(diǎn)。完善家庭醫生簽約機制，明確家庭醫生簽約服務(wù)項目和標準，建立預算管理和家庭醫生簽約服務(wù)績(jì)效考核機制，根據健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢復期人群的不同需求，提供有針對性、防治結合的全程健康管理服務(wù)。多渠道提高居民對家庭簽約醫生團隊服務(wù)的知曉度和參與度，提高家庭醫生簽約率。加強對全科醫生、鄉村醫生服務(wù)能力培訓，提升簽約服務(wù)質(zhì)量和水平。

三是以合理配置醫療衛生資源作為前提。制定科學(xué)合理的區域衛生規劃和衛生資源配置標準，明確各級各類(lèi)醫療機構的功能定位，杜絕大醫院盲目擴張。強化上級醫院對基層的資源與技術(shù)的支撐，在二、三級醫院設立專(zhuān)門(mén)部門(mén)與基層對接，預留專(zhuān)科號源向家庭醫生開(kāi)放，并優(yōu)先開(kāi)放檢查、床位資源。做實(shí)臨床主治醫師定期到基層工作制度，加大醫師多點(diǎn)執業(yè)力度，引導醫生在基層兼職，盤(pán)活現有的醫療資源存量。

四是以完善醫保的差異化政策作為激勵。一方面，調整醫保報銷(xiāo)比例，拉大不同級別醫療機構的報銷(xiāo)比例差異，提高首診在基層和經(jīng)基層轉診的患者的報銷(xiāo)比例。對于轉診患者，開(kāi)辟綠色通道，采用累計起付線(xiàn)政策，切實(shí)降低患者就診費用；同時(shí)，針對不按規定轉診的病例，明顯降低其報銷(xiāo)的比例或不予報銷(xiāo)。另一方面，深化醫保支付方式改革，充分發(fā)揮按單病種付費、人頭付費等付費方式在家庭醫生簽約服務(wù)制度中的作用，激勵家庭醫生及其團隊通過(guò)控制醫療費用、提高醫療服務(wù)質(zhì)量。

五是以醫療衛生信息化建設作為支撐。依托區域醫療衛生信息化建設，建立健全分級診療信息化平臺，實(shí)現區域醫療衛生資源整合，為分級診療制度建設提供有力支撐。建立基層醫療衛生機構與上級醫院門(mén)診留號、病床留位、雙向轉診、進(jìn)修學(xué)習和對口聯(lián)系等技術(shù)支撐平臺，切實(shí)加強遠程醫療系統建設，把優(yōu)質(zhì)資源直接與基層簽約服務(wù)掛鉤，為基層醫生簽約服務(wù)提供優(yōu)質(zhì)技術(shù)資源保證，提升居民對簽約服務(wù)的認同度。