????《深化醫藥衛生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《重點(diǎn)任務(wù)》）列出了要出臺的10余項需要制訂政策文件，以及50余項重點(diǎn)工作清單。其中，醫療保障共有11項工作，核心內容有：完成城鄉居民醫保整合；提高籌資水平，全面開(kāi)展支付方式改革，改善制度效率；加強制度銜接，政策向弱勢人群傾斜；發(fā)展商業(yè)健康險，滿(mǎn)足多層次需求；同時(shí)，醫保與醫療、醫藥改革的關(guān)系更加緊密。

????一、完成城鄉居民醫保制度整合

????完成城鄉居民基本醫保制度整合，實(shí)行覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統一”政策。整合城鄉居民醫保是實(shí)現醫保公平、可持續的重大舉措，其中核心是城鄉籌資政策和保障待遇的統一。城鄉居民醫保整合可以解決統籌區域內重復參保、重復財政補貼和重復建設經(jīng)辦機構的問(wèn)題，有助于提高基金使用效率。整合過(guò)程需要考慮城鄉居民收入差異、城鄉衛生服務(wù)可及性差異等因素，避免出現城鄉逆向補貼現象。在政策“六統一”的基礎上，鼓勵有條件的地方通過(guò)建立醫療保障基金管理中心來(lái)理順管理體制，充分發(fā)揮醫保的綜合功能，推動(dòng)三醫聯(lián)動(dòng)。

????二、“開(kāi)源節流”，改善制度效率，提高保障水平

????提高保障水平，需要“開(kāi)源節流”?！伴_(kāi)源”是提高籌資水平，“節流”是通過(guò)支付方式改革減少不合理的支付以提高基金使用效率。

????2017年，城鄉居民醫保的財政補助提高30元，同步提高個(gè)人繳費標準。在財政提高補助的同時(shí)，在能力承受范圍內提高個(gè)人繳費標準，是提高保障水平的基礎。

????開(kāi)展按病種付費為主的多元復合型支付方式改革，建立“結余留用”的機制以增強醫療機構控制成本意識，從而提高基金使用效率。在“結余留用”的機制下，醫院開(kāi)展臨床路徑管理工作會(huì )從被動(dòng)執行轉為主動(dòng)實(shí)施。與此同時(shí)，薪酬制度也應同時(shí)改革，使支付方式改革的激勵從醫院層面傳導至醫務(wù)人員層面，以實(shí)現“激勵相容”。倘若薪酬仍按照事業(yè)單位傳統模式，控制費用、減少不合理支出與薪酬無(wú)直接關(guān)聯(lián)，則無(wú)法調動(dòng)醫生控制成本的積極性。按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點(diǎn)意義重大，因為DRGs不僅是醫保費用控制的工具，也是醫療質(zhì)量管理、加強醫院精細化管理的手段，也能成為預算和績(jì)效分配的工具。

????三、完善大病保障政策，進(jìn)一步向貧困人口等弱勢群體傾斜

????完善大病保障政策，加強大病保險與醫療救助制度的銜接，開(kāi)展健康扶貧工程，政策向弱勢人群傾斜的方向更加明確。建立社會(huì )醫療保險制度的目標是實(shí)現醫療衛生資源“按需要分配”，即基本醫療衛生服務(wù)的利用與個(gè)人和家庭的支付能力無(wú)關(guān)。相關(guān)制度和政策傾斜，目的是為了減少弱勢群體利用衛生服務(wù)利用的障礙，在補償方案層面通過(guò)發(fā)揮制度合力提高報銷(xiāo)水平，在服務(wù)層面通過(guò)“先診療、后付費”以及“一站式結算”方便患者。在健康扶貧工作中，對符合條件的貧困人口通過(guò)建立起兜底保障機制，解決他們的看病就醫問(wèn)題。

????四、大力發(fā)展商業(yè)健康保險，滿(mǎn)足不同人群的多層次需求

????社會(huì )醫療保險的定位是保障基本醫療衛生服務(wù)，是法定的、強制性的保險，多層次、個(gè)性化的服務(wù)需求通過(guò)商業(yè)健康保險來(lái)實(shí)現。商業(yè)健康險的核心不是“商業(yè)”及其營(yíng)利性，而是其自愿性，個(gè)人及家庭可以根據自己的支付能力和意愿，自由選擇合適的產(chǎn)品，以獲取相對于社會(huì )保險而言補充的、附加的更高水平、更個(gè)性化的健康保障。個(gè)人所得稅優(yōu)惠政策理論上有助于鼓勵個(gè)人購買(mǎi)商業(yè)健康險，需要對試點(diǎn)工作進(jìn)行總結評價(jià)以完善政策。

????在醫保經(jīng)辦層面，推動(dòng)商業(yè)保險機構等社會(huì )力量參與經(jīng)辦基本醫保，形成多元化經(jīng)辦格局有利于提升服務(wù)質(zhì)量和基金使用效率?？梢钥偨Y商業(yè)保險機構等社會(huì )力量經(jīng)辦的經(jīng)驗，實(shí)現醫療保險管理體制的創(chuàng )新。

????五、加強醫保與醫療、醫藥的聯(lián)動(dòng)改革

????事實(shí)上，醫保連接著(zhù)醫療機構、患者、政府各方，醫保的籌資與支付改革貫穿于綜合醫改的各項工作和環(huán)節中。

????建設分級診療制度要求對現有醫療衛生服務(wù)體系進(jìn)行重構，不同級別醫療機構之間的關(guān)系從競爭轉變?yōu)榉止ず献?，?shí)現路徑主要有家庭醫生簽約服務(wù)和建立醫療聯(lián)合體。新的體系下，醫療服務(wù)量不是唯一的評價(jià)指標，這要求支付方式必須要作出相應的調整。

????家庭醫生簽約服務(wù)不只是形式上的“簽約”，家庭醫生提供的服務(wù)包括公共衛生、基本醫療和健康管理服務(wù)，是連續性的長(cháng)期責任式服務(wù)，是以人為中心而非以疾病為中心的服務(wù)，因此適宜采取按人頭付費的方式，以鼓勵家庭醫生積極提供健康促進(jìn)、預防、健康管理服務(wù)。與之對應，考核機制也應更加關(guān)注人群的健康結果而非單純服務(wù)量。

????醫療聯(lián)合體是對現有三級醫療衛生機構服務(wù)模式的調整。醫療聯(lián)合體內各機構需要建立分工協(xié)作機制，要嘗試開(kāi)展診療-康復-長(cháng)期護理的連續性服務(wù)模式。對醫療聯(lián)合體實(shí)施總額付費的機制有利于促進(jìn)其內部機構之間分工合作機制的形成，同時(shí)也需要配套薪酬制度改革，以及新型考核機制的建立。而縣域內醫療服務(wù)共同體，是類(lèi)似于HMO（健康維持組織）的模式在中國農村地區的初步探索，其核心特質(zhì)是醫療與醫保的融合，在機制上實(shí)現了醫療機構和醫保管理機構目標的一致性，有助于醫療機構主動(dòng)關(guān)注醫?；鸬钠胶鈫?wèn)題，有助于醫療衛生服務(wù)機構關(guān)注人群健康結果而不僅是診療服務(wù)。

????醫保藥品目錄、藥品支付標準、藥品價(jià)格談判機制，體現的是醫保與醫藥的聯(lián)動(dòng)。例如醫保藥品支付標準，作為微觀(guān)層面的支付制度，雖然不直接干預價(jià)格，但其支付規則的設置會(huì )對醫、患雙方的用藥行為產(chǎn)生影響，從而間接影響企業(yè)的價(jià)格策略。

????總而言之，在健康中國戰略下，構建整合型醫療衛生服務(wù)體系的供給側改革，必須要建立相應醫療保障制度的籌資、服務(wù)購買(mǎi)和支付激勵機制，以充分發(fā)揮需求側改革的驅動(dòng)力。

????（文章作者系國家衛生計生委衛生發(fā)展研究中心醫療保障研究室副主任 顧雪非）

????（責編：武亞?wèn)|）