文丨査道炯  北大國際關(guān)系學(xué)院教授、北大南南合作與發(fā)展學(xué)院教授

疫苗是一種通常以注射或口服方式進(jìn)入人體后，刺激人體免疫系統產(chǎn)生保護性抗體的物質(zhì)。一般認為，接種疫苗是預防和控制傳染病最為經(jīng)濟、有效的公共衛生干預措施。通常情形下，一款疫苗從研發(fā)到獲準上市平均周期是10年。在新冠疫情波及地區和人口廣度百年不遇的背景下，已有200種左右疫苗在不同國家立項研發(fā)，多款疫苗獲監管當局批進(jìn)入臨床試驗。

基于技術(shù)和經(jīng)濟能力的差異，新冠疫苗的研發(fā)高度集中在少數國家。就像其他疫苗一樣，新冠疫苗的抗原和正在流行的病毒匹配良好才能具有期望出現的預防效果。但是，控制新冠疫情的迫切性使得在少數國家成功研制的疫苗被跨國使用成為不可避免。當然，這也是有研制能力的企業(yè)和相關(guān)國家展示實(shí)力和擔當的良機。

可是，在長(cháng)期主導全球疫苗供應的西方跨國醫藥企業(yè)以及管制它們的政府那里，為什么其研制成功后的新冠疫苗的跨國應用不是一個(gè)重點(diǎn)話(huà)題？中國自研的新冠疫苗如何才能成為國際公共品？

第一個(gè)問(wèn)題涉及的因素眾多。但是，沒(méi)有理由將一國不主動(dòng)表明將其批準上市的新冠疫苗開(kāi)放給無(wú)力自行開(kāi)發(fā)的國家或社會(huì )使用作為判斷其缺乏全球健康公共品意識的基礎。就像普通新藥一樣，疫苗應用的過(guò)程包括六個(gè)環(huán)節：研發(fā)、注冊審批、生產(chǎn)、儲運、最后才是對人接種。國際間，藥品產(chǎn)業(yè)是知識產(chǎn)權保護程度最為廣泛和嚴格的領(lǐng)域，與其他產(chǎn)品不同，涵蓋了從原料到生產(chǎn)和儲運的所有環(huán)節。高昂的研制和銷(xiāo)售成本如何收回？疫苗的使用因此而受經(jīng)濟水平的影響，具有排他性而不符合公共品的基本定義。這是研發(fā)和生產(chǎn)能力不足的國家在新研疫苗（產(chǎn)量和售價(jià)兩方面）面臨可及性問(wèn)題的來(lái)源之一。

與疫苗的適應性和反應性緊密相關(guān)的是其安全性。對相關(guān)生產(chǎn)者而言，由于受用人沒(méi)有病癥或者癥狀不明顯，接種所可能造成的副作用，其溯源既是科學(xué)問(wèn)題，更是法律和經(jīng)濟責任問(wèn)題。

世界免疫史上，“卡特事件”是經(jīng)典案例。1955年美國加州的卡特實(shí)驗室（Cutter Laboratories）生產(chǎn)的脊髓灰質(zhì)炎出現事故，在12萬(wàn)名接種該疫苗的兒童中，有4萬(wàn)名兒童染病，其中56人患上了麻痹型脊灰炎，最終113人終生癱瘓，5人死亡。伴隨致病歸因而發(fā)生的曠日持久的訴訟，讓卡特公司付出的巨額的民事賠償，這家1897年成立的制藥企業(yè)在1974年被德國貝爾公司收購。直到1986年美國國會(huì )通過(guò)《國家兒童疫苗傷害法案》才得以為持久的醫患糾紛提供解決路徑。事件也導致其他疫苗公司紛紛減少甚至停止疫苗的生產(chǎn)。

不同國家的醫療和法律制度不同，連帶責任的處置爭議難免會(huì )成為影響藥企乃至國家聲譽(yù)的難題。因此，疫苗生產(chǎn)國與使用國在審批、監管和醫療糾紛解決等醫療政策層面缺乏對接，而立法和執法又屬?lài)抑鳈喾秶?，這些都是疫苗相關(guān)企業(yè)判斷安全風(fēng)險所必須面對的現實(shí)。歷史上，疫苗生產(chǎn)是常用藥物生產(chǎn)企業(yè)的附帶事業(yè)。隨著(zhù)時(shí)間的推移，疫苗成為極少數企業(yè)專(zhuān)攻的產(chǎn)品，國家審批嚴格程度不斷提高。這也是全球優(yōu)質(zhì)疫苗高度集中在工業(yè)化程度高的少數國家的少數企業(yè)、國家以自產(chǎn)自用為原則處理新研疫苗的原因。疫苗的跨國貿易，在不同國家之間逐漸形成了基于疫苗安全性、經(jīng)濟性和法制性的路徑依賴(lài)。

作為全球健康治理努力的一部分，世界衛生組織（WHO）在1987年設立疫苗預認證制度。其主要目的是保證聯(lián)合國機構（兒童基金會(huì )，UNICEF，等）作為中介采購并向低收入國家供應的疫苗在安全性、有效性和質(zhì)量方面符合WHO生物制品標準化專(zhuān)家委員會(huì )關(guān)于疫苗的指導意見(jiàn)以及聯(lián)合國機構招標要求，符合國家免疫計劃的要求，并適宜于現行免疫程序。次要目的是替代疫苗接受?chē)鲜性S可注冊和上市后監督職能之外的其他監管職能，并作為直接購買(mǎi)疫苗國家的質(zhì)量參考，通過(guò)尋求候選和額外的供應商來(lái)確保足夠的疫苗供應基地。

這種預認證部分適應了公共衛生在國際關(guān)系中的復雜現實(shí)。畢竟，保障和促進(jìn)居民健康首先是國家的責任，任何國家對他國的衛生治理所能做到的貢獻都有限。此外，特別是在流行病領(lǐng)域，國與國之間合作的要義之一是相互保護。疫苗和通用藥物的可及性，理應與其研制和貿易的經(jīng)濟可持續性之間得到一個(gè)平衡。UNICEF等機構發(fā)揮作用的途徑之一便是通過(guò)向發(fā)達國家生產(chǎn)商集體采購，在發(fā)展中國家推廣疫苗使用，并尋求國際援助以降低單價(jià)。

新冠疫苗將是既有國際疫苗市場(chǎng)中的新產(chǎn)品，將加入既有流通渠道。WHO發(fā)布的《2019年世界疫苗市場(chǎng)報告》將疫苗的世界流通分為五大渠道。一是UNICEF等國際機構聯(lián)合從全球疫苗免疫聯(lián)盟（The Global Alliance for Vaccines and Immunization，GAVI）等供應方采購，轉而在獲得價(jià)格減免待遇的低收入國家市場(chǎng)出售。二是UNICEF/GAVI等聯(lián)合向中等收入國家銷(xiāo)售。三是美洲衛生組織(Pan American Health Organization, PAHO)通過(guò)它所設立的滾動(dòng)基金采購疫苗向成員國銷(xiāo)售。四是一些中等收入國家的疫苗以自產(chǎn)自用為主，GAVI等參與為輔。五是高收入國家，其疫苗一般自產(chǎn)自用。中國、印度、印尼等中等收入人口大國處于第四類(lèi)情形，與GAVI等供應機制之間有工作關(guān)系。

一方面，世界疫苗市場(chǎng)的供應長(cháng)期偏緊，不少?lài)腋叨纫蕾?lài)特定的生產(chǎn)商或生產(chǎn)商聯(lián)盟作為采購來(lái)源。另一方面，真正意義上的疫苗供應壟斷情形很少見(jiàn)。據WHO的疫苗市場(chǎng)描述，68％的疫苗有超過(guò)四個(gè)制造商在提供，而37％的疫苗擁有三個(gè)或更多的獲得預認證資格的供應商。

發(fā)展中國家的疫苗可獲得性的改善，部分得益于成立于2000年的發(fā)展中國家疫苗生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)盟(Developing Country Vaccine Manufacturers Network , DCVMN)。該聯(lián)盟是一種技術(shù)和管理能力的認可，除了促進(jìn)發(fā)展中國家疫苗獲得國際認證之外，其成員有獲得專(zhuān)利疫苗的授權生產(chǎn)和非專(zhuān)利疫苗仿制生產(chǎn)的機會(huì )。新冠疫情背景下，DCVMN發(fā)出呼吁，期望其產(chǎn)能有機會(huì )參與獲批疫苗的生產(chǎn)，從而提高疫苗在無(wú)力自研國家的可獲得程度。

不論疫苗如何流動(dòng)，除了價(jià)格的可負擔性因素外，采購方與供應商之間的預購協(xié)定(advance purchase agreement) 、疫苗運輸（特別是冷鏈）和接種實(shí)施能力的匹配也影響著(zhù)疫苗供銷(xiāo)的進(jìn)度和穩定性。

值得注意的是，即使是在最貧困的國家，其疫苗供應也有發(fā)達國家生產(chǎn)商的參與。GAVI的服務(wù)范圍涵蓋了世界上50%以上的最貧窮國家。

也就是說(shuō)，全球疫苗的流通是有其市場(chǎng)運行機制慣性的。疫苗的國際貿易也大洲為單位而呈地區化特征。美洲、歐洲地區主要依靠本地區的疫苗生產(chǎn)商，東南亞地區幾乎排他性地依賴(lài)印度的疫苗供應。

對于中國而言，將自研新冠疫苗定性為國際健康公共品在當下的全球健康和發(fā)展治理動(dòng)態(tài)中具有正面意義。但在國際疫苗市場(chǎng)上，這僅僅是一個(gè)主動(dòng)性立場(chǎng)。中國自研新冠疫苗的境外使用必須處理好我國在醫療衛生產(chǎn)品的向外流動(dòng)過(guò)程依然面臨的多重復雜因素疊加效應。具體而言，要考慮到至少三個(gè)方面的因素。

一是中國新疫苗的安全性、有效性必須得到國際認可。像中國這樣的中等收入國家研發(fā)的疫苗，要想獲得世界疫苗市場(chǎng)的入場(chǎng)券，通過(guò)WHO的資格預審是必要但不是充分的前提條件。中國曾于2011年和2014年兩次通過(guò)了WHO的疫苗國家監管體系評估, 至2019年7月已有4個(gè)疫苗產(chǎn)品通過(guò)世界衛生組織的疫苗預認證，進(jìn)入國際采購清單，銷(xiāo)往十幾個(gè)國家和地區。目前中國還有20多個(gè)疫苗產(chǎn)品正在或有意向申報世界衛生組織疫苗產(chǎn)品預認證。按照工作計劃，2021年中國將迎來(lái)WHO的新一輪疫苗國家監管體系評估，接受WHO以其最新全球基準評估工具的檢驗，以更高的要求建設中國的疫苗質(zhì)量管理體系。

同時(shí)也要看到，一款新冠疫苗在硬技術(shù)層面的“安全”與患者和潛在患者“放心”之間不存在直線(xiàn)等同關(guān)系。在不少發(fā)達國家和一些發(fā)展中國家，拒絕疫苗甚至激進(jìn)的反疫苗運動(dòng)由來(lái)已久且具有蔓延之勢。新疫苗和新入場(chǎng)的疫苗生產(chǎn)/提供來(lái)源方必須面對境外醫療社會(huì )學(xué)的考驗。這往往需要一個(gè)過(guò)程。

作為應對，中方的實(shí)體，特別是疫苗研發(fā)機構，在疫苗研制過(guò)程中，將潛在用戶(hù)（機構，而不是廣泛意義上的國家或政府）的有效參與納入為中方銷(xiāo)售自研疫苗的必要環(huán)節。這種參與包括在技術(shù)和社會(huì )條件匹配的情形下，在境外實(shí)施對人臨床試驗。此外，疫苗的倉儲、物流、接種的實(shí)地技術(shù)培訓也是必要內容。

國際衛生體系的基本管理單元還是國家。通過(guò)國內外疫苗監管機構之間的對接，將實(shí)驗階段和未來(lái)中國批準入市的新冠疫苗逐個(gè)獲得相關(guān)國家主管當局的批準認證，是必不可少的途徑。這個(gè)步驟，不可因為WHO的預認證而省略。

二是低調務(wù)實(shí)地處理中國進(jìn)入國際新冠疫苗市場(chǎng)的每一個(gè)步驟。中方必須認識到，近幾年興起的“世界藥瓶子握在中國手里”一類(lèi)的說(shuō)法，不論其真實(shí)性如何，在國外已經(jīng)具有較強的政治和政策市場(chǎng)。同時(shí)，在有能力生產(chǎn)新冠疫苗的國家之間，藥物和醫療器械都是高科技，受排他性競爭能動(dòng)性的左右。

中國自研新冠疫苗的境外使用，應該由中國的疫苗研發(fā)、儲運和實(shí)施實(shí)體牽頭?；谥袊囊呙缡袌?chǎng)從業(yè)實(shí)體之眾，完全有條件參考GAVI和DCVMN的規程，組建由中國疫苗實(shí)體構成的新冠疫苗境外使用聯(lián)盟，通過(guò)集體行動(dòng)提高競爭能力。

三是在推介策略上選擇多邊平臺，忌用雙邊安排。既存全球疫苗市場(chǎng)的基本態(tài)勢不容撼動(dòng)。充分利用現行疫苗領(lǐng)域的多邊平臺，如GAVI,DCVM, CEPI （流行病防范創(chuàng )新聯(lián)盟，Coalition for Epidemic Preparedness Innovations）等疫苗研發(fā)和生產(chǎn)機制，WHO, UNICEF等疫苗流通政策機制。中國的相關(guān)實(shí)體有數十年多層次參與這些機制的經(jīng)驗。

多邊平臺之所以是必選項，另外一個(gè)原因是這樣做有利于做到供應方經(jīng)驗共享，風(fēng)險共擔。

四是在產(chǎn)品定價(jià)方面，中國自研的新冠疫苗應定義為“不為盈利”(not-for-profit) 而不是“無(wú)利潤”(no profit) 或低于成本價(jià)(below cost)。不為營(yíng)利這一點(diǎn)就已經(jīng)兌現了中國新冠疫苗作為全球公共產(chǎn)品的政策承諾。

不同國家和社會(huì )的藥物研發(fā)和生產(chǎn)成本以及允許的利潤空間并不自動(dòng)具有可比性。但在成本計算的方法方面，中國和外國應該在同一個(gè)平臺上。

五是堅持以合同為境外銷(xiāo)售藍本。合同需要包含以下要點(diǎn)：

1.購買(mǎi)或銷(xiāo)（預）售疫苗數量，這是保護中方企業(yè)利益的基本要點(diǎn)，也是國際慣例；其實(shí)，同一個(gè)國家有從不同國別供應來(lái)源實(shí)施采購的自由。

2.生產(chǎn)授權的法律安排，其中，知識產(chǎn)權的有效保護是要點(diǎn)之一，另一大要點(diǎn)是與WHO、GAVI、CEPI、 DCVM以及各國監管機構等進(jìn)行緊密合作，處理好參加生產(chǎn)和銷(xiāo)售的境外實(shí)體的最低技術(shù)門(mén)檻要求。

3.把（潛在）購買(mǎi)方入資中國的疫苗生產(chǎn)環(huán)節納入安排選項，同時(shí)處理好援助依賴(lài)與債務(wù)陷阱之間的矛盾。

4.疫苗接種副作用免責事項和糾紛解決機制。

此外，在推進(jìn)過(guò)程中，政治外交需求應僅起輔助作用，而非主導作用。應該由疫苗企業(yè)主導，這也有助于提升中國在國際疫苗領(lǐng)域的話(huà)語(yǔ)權。

總而言之，對中國而言，要想看到自研疫苗成為作為公共產(chǎn)品，就必須需要注意兩個(gè)個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：

一是與表達了采購動(dòng)議的國家之間建設無(wú)縫隙對接的中國疫苗流通的路線(xiàn)圖；中方的著(zhù)力點(diǎn)不應是疫苗供應量，或者援助的金額。

二是要事前將如何處理好可能出現的副作用應對及其爭端解決路徑納入合同。

此外，必須看到，跨國健康產(chǎn)業(yè)有自身的產(chǎn)品鏈、產(chǎn)業(yè)鏈、價(jià)值鏈，也受到國際政治經(jīng)濟關(guān)系變的化制約。

中國在研新冠疫苗的國際公共品之路應當是具體需求、議題和合同導向。而這些方面的工作，在每一個(gè)環(huán)節都需要扎實(shí)工作才能有進(jìn)展。主動(dòng)將自研新冠疫苗定性為全球衛生公共品是一個(gè)有意義且相對簡(jiǎn)單的步驟，使之成為現實(shí)則需要做出艱辛的努力。

責編：蔣新宇