劉遠立 北京協(xié)和公共衛生學(xué)院院長(cháng)、博士生導師、教授

“新醫改”已經(jīng)進(jìn)行了整整5年，取得了哪些成效？碰到了哪些挑戰？基于科學(xué)證據和國際比較基礎之上的評估研究，不僅可以幫助我們梳理“摸著(zhù)石頭過(guò)河”的以往經(jīng)驗，而且可以幫助我們搞好未來(lái)的“頂層設計”，特別是有助于“十三五規劃”的制定。正因為醫改是個(gè)復雜的系統工程，決策者們就應該自覺(jué)地避免主觀(guān)臆斷、偏聽(tīng)偏信、“拍腦袋決策”，而代之以掌握客觀(guān)發(fā)展規律基礎上的科學(xué)決策。講科學(xué)就是要善于學(xué)習和利用人類(lèi)所創(chuàng )造出來(lái)的所有有用的知識寶庫，把握規律就是要認清事物的發(fā)展方向和趨勢，不做違背民意的錯事和違背規律的傻事。

雖然我也有幸通過(guò)參加基層衛生綜合改革重點(diǎn)聯(lián)系點(diǎn)項目、縣級公立醫院改革案例編寫(xiě)和督導工作等活動(dòng)接觸到不少“醫改進(jìn)行時(shí)”在不同地區不同程度上各具特色的實(shí)踐，但由于可獲得的有全國代表性、真正有價(jià)值的數據和資料還非常有限，目前還無(wú)法對中國過(guò)去五年的醫改做出一個(gè)全面的、負責任的評判。但作為一名“衛生體系學(xué)”的學(xué)者（詳見(jiàn)中國MOOC大學(xué)衛生體系學(xué)網(wǎng)上公開(kāi)課），我的專(zhuān)業(yè)和責任所在，是將全球范圍內醫改的理論研究和實(shí)踐探索所發(fā)現的一些重要的、規律性的東西加以總結，供中國的決策者參考?？v觀(guān)全球醫改的理論和實(shí)踐，以下三個(gè)基本結論應該是需要決策者牢牢把握的。

一、深化醫改最終的目標是改善人民的健康狀況

作為一種“生理、心理、社會(huì )的完好狀態(tài)”（世界衛生組織對健康的定義），健康是人類(lèi)永恒追求的重要目標。我們應該清楚地認識到并牢牢記?。喝嗣駥】岛烷L(cháng)壽的期盼是深化醫改所有活動(dòng)的原動(dòng)力！之所以出現“看病難、看病貴”的問(wèn)題，首先是因為“患病多、需求高”。所以，深化醫改應該緊緊圍繞如何更好地修復、維護、促進(jìn)人民的健康而動(dòng)員、規范、協(xié)調各方面的資源，形成合力，保障可持續。

健康為何重要？首先，健康是人民幸福之根。正如習總書(shū)記最近所指出的：“沒(méi)有全民健康，就沒(méi)有全面小康”。沒(méi)有健康的身體，不僅我們不能好好享受自己的勞動(dòng)成果（人們常說(shuō)：財富是一連串的0，如果沒(méi)有健康這個(gè)1，再多的財富也毫無(wú)意義），而且很可能花很多的時(shí)間和金錢(qián)在治病上面，“小康小康，一場(chǎng)大病全泡湯！”其次，健康是國家強盛之基。很難想象，如果國家的建設者和保衛者們沒(méi)有強健的體魄，他們能夠擔負起讓經(jīng)濟持續發(fā)展、讓社會(huì )長(cháng)治久安的責任。再則，健康是經(jīng)濟發(fā)展之源。這不僅僅因為經(jīng)濟的發(fā)展離不開(kāi)有著(zhù)健康生理和心理素質(zhì)的體力和腦力勞動(dòng)者，還因為健康服務(wù)業(yè)本身在整個(gè)宏觀(guān)經(jīng)濟里面所占的位置越來(lái)越重要。國務(wù)院40號文指出：“健康服務(wù)業(yè)覆蓋面廣，產(chǎn)業(yè)鏈長(cháng)。加快發(fā)展健康服務(wù)業(yè)，是深化醫改、改善民生、提升全民健康素質(zhì)的必然要求，是進(jìn)一步擴大內需、促進(jìn)就業(yè)、轉變經(jīng)濟發(fā)展方式的重要舉措，對穩增長(cháng)、調結構、促改革、惠民生，全面建成小康社會(huì )具有重要意義?！?/p>

然而，“世上沒(méi)有免費的午餐”。既然健康是如此的重要，那么，我們對健康領(lǐng)域必要投入的持續增加就要有充分的思想準備和制度保障。隨著(zhù)人均GDP的增加，人均醫療費用不僅絕對數增加，而且占GDP的比重也在不斷增加，甚至增長(cháng)速度在相當長(cháng)一段時(shí)間里超過(guò)總體經(jīng)濟增長(cháng)速度，這是世界各國所面臨的一個(gè)較為普遍的現象。從20世紀70年代到2010年，OECD國家人均GDP翻了一番，醫療費用占GDP的比重也剛好翻了一番，從5%左右增加到10%左右。國際上大量研究表明：影響醫療費用上漲的因素包括“供應拉動(dòng)”，如：科技創(chuàng )新，“供方誘導需求”等；但主要還是“需求驅動(dòng)”，包括“人越有錢(qián)命越值錢(qián)”所反映的人們保健意識增強和伴隨著(zhù)人口老齡化、疾病譜轉變（我國現在85%以上的疾病負擔都是由非傳染性疾病、特別是慢性病造成的）所產(chǎn)生的對健康服務(wù)的“剛性需要”在上升。

我國目前總的衛生費用占GDP的比重約為5.2%，隨著(zhù)人口迅速老齡化、病程長(cháng)和治療成本高的慢性病發(fā)病率的不斷攀升（生病的人越來(lái)越多，當然看病的人自熱就多，總的花費也就越多），再加上人們對安全有效的衛生保健服務(wù)的需求也越來(lái)越高，可以預期未來(lái)5-10年將是我國醫療保健需求和醫療衛生費用（包括個(gè)人支出的醫療費用）快速增長(cháng)期。我們最近在對中國衛生統計年鑒所發(fā)表的數據做了仔細分析后發(fā)現：醫改前后的2008-2012年間，我國綜合醫院的年均住院費用（住院費用是醫療支出的主要構成）增加了144.5%，其中87%歸因于住院人數增加，57.5%歸因于次均住院費增加。也就是說(shuō)，住院總費用增加主要是由于住院人數的增加（需要和需求增加）造成的，而不是服務(wù)價(jià)格膨脹。特別是三級醫院，住院總費用增加了153.4%，但123.7%歸因于住院人數的增加，只有29.7%歸因于次均費用的增加。因此，“談費色變”，寄希望于采取各種手段強行控制醫療費用的增長(cháng)（有些地方甚至將醫療費用零增長(cháng)當成了醫改成功的標志）都是置客觀(guān)需求增加于不顧，違背了客觀(guān)世界發(fā)展的規律。

面對現在和今后一個(gè)時(shí)期醫療費用的不斷上漲，我們一方面要想方設法“節流”（下面還會(huì )談到），更應該想方設法“開(kāi)源”。醫療成本的實(shí)際分攤方式最能反映一個(gè)國家醫療衛生體制的本質(zhì)特征。雖然名義上有個(gè)別國家實(shí)行“全民免費醫療”，但沒(méi)有哪個(gè)國家能夠真正做到老百姓一分錢(qián)不花就能“看得上病、看得好病”。所以，我們應當實(shí)事求是地讓老百姓樹(shù)立起正確的生命觀(guān)、健康觀(guān)、就醫觀(guān)和責任意識，隨著(zhù)收入的增加在力所能及的范圍內適當增加其在保費和一定服務(wù)上的投入在所難免、理所應當。但另一方面由于醫療保健直接與人的生命相關(guān)，加上從個(gè)人的角度看，患病和花費方面存在很大的不確定性和不可控性，絕大多數國家為了提高公平和效率而讓“第三方”（區別于供、需方的政府財政、社保、商保等）成為醫療服務(wù)的主要籌資來(lái)源，并且不少衛生經(jīng)濟學(xué)家認為：兼顧公平和效率的醫療費用在需方和“第三方”之間的分攤比例應該是“三七開(kāi)”，即所謂的“黃金分割點(diǎn)”。這就意味著(zhù)，我們的“第三方”必須好好研究有效、可持續的“開(kāi)源”辦法?？晒┪覀兘梃b的國際經(jīng)驗包括：（1）依法按個(gè)人實(shí)際收入（而不是按社平工資）的一定比例繳納醫保費，實(shí)際收入越高的個(gè)人，其本人和用人單位（如果有的話(huà)）所繳納的保費額就越大，并且嚴密控制“漏繳”現象；（2）開(kāi)征醫療保障“專(zhuān)項稅”，可以考慮開(kāi)設“健康福利彩票”、提高香煙消費附加稅、征收公務(wù)艙票價(jià)“公益性醫療基金”附加費等。

“以健康為核心目標”意味著(zhù)我們要認識到：雖然解決好“看病”這個(gè)“戰術(shù)問(wèn)題”的確是實(shí)際而又緊迫的問(wèn)題，但更為重要、卻更容易被忽視的問(wèn)題是“防病”這個(gè)“戰略問(wèn)題”，即如何讓老百姓“不生病、晚生病、不生大病”，身心真正健康起來(lái)。1990年至2010年中國疾病的模式已經(jīng)發(fā)生了重大轉變，各年齡組傳染病、孕產(chǎn)婦疾病、新生兒疾病和營(yíng)養障礙的傷殘調整壽命年（DALY）的下降；心血管疾病、肺癌、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、道路傷害以及導致慢性傷殘的精神疾病和骨骼肌肉疾病的疾病負擔的加重，疾病的模式逐漸由兒童傳染病風(fēng)險向成人慢性病風(fēng)險轉變。而這些問(wèn)題背后的主要危險因素（環(huán)境污染、不安全食品、過(guò)度吸煙、過(guò)量飲酒、不良飲食習慣、缺乏運動(dòng)）都是可控可防的。除了加強醫療衛生專(zhuān)業(yè)隊伍在疾病防控中的作用以外，最為關(guān)鍵的是開(kāi)展廣泛的社會(huì )動(dòng)員，“將健康融入所有政策”（世界衛生組織提倡），充分發(fā)揮好每個(gè)單位、每個(gè)家庭、每個(gè)個(gè)體的“健康聯(lián)合生產(chǎn)者”的積極作用，實(shí)現“全民健康，全民參與”！最新的調查顯示：我國城鄉居民具備基本健康素養能力的人不足10%。因此，通過(guò)加大健康教育投入、規范健康教育內容、創(chuàng )新健康教育手段從而實(shí)現“國民基本健康素養全覆蓋”，是在實(shí)現了“基本醫療保障制度全覆蓋”之后新的、意義重大的深化醫改和增進(jìn)健康的戰略舉措。

二、深化醫改最有效的手段是支付制度改革

圍繞同一個(gè)深化醫改的目標，可以采用不同的手段；深化醫改也的確千頭萬(wàn)緒，但我們認為：在市場(chǎng)經(jīng)濟條件下，深化醫改最關(guān)鍵的切入點(diǎn)和著(zhù)力點(diǎn)應該是支付制度改革，因為它直接涉及到供需雙方的切身利益，因而行為反應就最為靈敏。不同的支付方式各有利弊，我們可以根據不同類(lèi)型的服務(wù)、機構和特定的績(jì)效目標采用不同的支付方式和由各種支付方式組合而成的支付制度。

支付方式就是服務(wù)購買(mǎi)方與服務(wù)提供方的結算方式。不同的支付方式反映在所采用的不同付費單元（如：以每一項服務(wù)為單元還是每一個(gè)住院天為單元）和每一個(gè)單元的付費額度（就是價(jià)格）。支付方式為什么重要，是因為它同時(shí)具有成本補償功能（決定在多大程度上讓服務(wù)過(guò)程中所發(fā)生的總成本得到合理的補償），風(fēng)險分攤功能（決定在實(shí)際成本超過(guò)預期標準時(shí)由誰(shuí)來(lái)承擔主要的財務(wù)風(fēng)險），經(jīng)濟激勵功能（決定怎樣提供以及提供什么樣的服務(wù)可以得到更多補償）。支付制度就是各種支付方式的制度性組合，支付制度的設計者需要清楚地了解各種支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)。

目前世界上主要有三種支付方式：

（1）按項目付費。這是一種典型的“后付制”，即在服務(wù)發(fā)生以后服務(wù)購買(mǎi)方按照事先定下來(lái)的價(jià)格和服務(wù)的數量予以結算。采取這種支付方式，財務(wù)風(fēng)險基本上由購買(mǎi)方承擔，服務(wù)提供方就會(huì )盡量多提供價(jià)格定得相對較高的項目（“有利可圖”），甚至是不必要的服務(wù)（“過(guò)度醫療”），而盡量少提供價(jià)格低的項目。當我們的物價(jià)部門(mén)將服務(wù)價(jià)格定得低于成本，而讓你賣(mài)藥可以加價(jià)銷(xiāo)售的時(shí)候，出現“以藥養醫” 的“價(jià)格扭曲”問(wèn)題就不難理解了?？傊?，如果政策目標是刺激供方提供需大于供的服務(wù)，那么按項目付費就是幫助實(shí)現這一政策目標的有效手段，帶來(lái)的問(wèn)題則可能是供應過(guò)度。

（2）總額預付。這是一種典型的“預付制”，即在服務(wù)發(fā)生之前服務(wù)購買(mǎi)方按照事先定下來(lái)的標準（或者以一個(gè)機構、或者以一個(gè)服務(wù)對象為測算單元）將相對固定的一筆經(jīng)費撥付給服務(wù)的提供方。無(wú)論是按照一個(gè)機構過(guò)去歷史上所發(fā)生的總成本為依據實(shí)行真正意義上的總額預付，還是實(shí)行“按人頭付費”基礎上的總額預付（總額=人頭費×人頭數），財務(wù)風(fēng)險都轉移到了服務(wù)的提供方。這時(shí)候，服務(wù)提供方就會(huì )有最大動(dòng)力節約成本，甚至出現“挑選”患者、減少必要服務(wù)等問(wèn)題。例如：不少地區的社保部門(mén)為了保證醫?；鸩弧按┑住倍鴮︶t院采取低定額的次均費用或年度總費用控制、超支不付這種粗暴、粗放式的支付方式，使得很多醫院當支出臨近控費標準時(shí)（通常在每年的10月份左右），就會(huì )出現推諉社保病人的現象?？傊?，如果政策目標是控制醫療費用，那么總額預付不失為一種有效手段，但帶來(lái)的問(wèn)題則可能是服務(wù)不足。

（3）按疾病診斷相關(guān)組付費（DRG）。這種支付方式下，一旦所患疾病有了明確診斷，服務(wù)購買(mǎi)方就按照事先定下來(lái)的基于不同疾病診斷相關(guān)的成本分級分組的付費標準（通常是按診斷相關(guān)組測算的全國或地區的平均成本）而撥付給供方。這是一種有條件的預付制，財務(wù)風(fēng)險由服務(wù)的提供方和購買(mǎi)方共同承擔。采取這種支付方式，由于是根據治療不同種類(lèi)疾病的不同投入成本而設定不同的付費額度，所以服務(wù)提供方雖然也會(huì )有動(dòng)力和壓力控制成本，但其節約成本的壓力不像總額預付情況下那么大，有效的監管也可以防止和減少“診斷造假”和“挑選”病輕患者、拒絕病重患者的現象，從而讓供方兼顧控制費用和保證質(zhì)量。這種支付方式最早是在20世紀80年代由美國的科學(xué)家研制出來(lái)并由社保部門(mén)用來(lái)作為跟醫院進(jìn)行結算的主要方式。在不斷得到完善后，這種支付方式被很多國家和地區采納，目前所覆蓋的疾病診斷相關(guān)組達700多種。我國不少地區雖然也在探索“按病種付費”，但由于地方的技術(shù)力量有限、所覆蓋的病種有限等原因，真正意義上的按疾病診斷相關(guān)組付費（DRG）的技術(shù)并沒(méi)有得到廣泛和有效地應用。

綜上所述，支付制度改革是整個(gè)醫改的“牽牛鼻子”工程，因為只有在糾正了“扭曲的支付制度”后，其它的包括公立醫院法人治理結構改革在內的一系列改革措施才能奏效。

所以我們首先建議國家設立一個(gè)重大專(zhuān)項，組織精兵強將，在充分借鑒國際經(jīng)驗、緊密結合國情的基礎上，積極大膽探索基于醫學(xué)價(jià)值激勵（提高質(zhì)量、控制成本）為核心的、具有中國特色的（有效、可行）新的醫療服務(wù)支付制度，并拿出在不同地區實(shí)施支付制度改革的可操作性強的指導性意見(jiàn)。這項復雜的技術(shù)工作是不能指望靠地方的自發(fā)性實(shí)驗來(lái)完成的，而必須當成一個(gè)全國性的重大公共產(chǎn)品由中央政府調動(dòng)最優(yōu)質(zhì)的智力資源來(lái)研發(fā)、攻關(guān)和提供。

其二，針對住院服務(wù)，建立健全以按疾病診斷相關(guān)組付費（DRG）方式為基礎，以按項目付費、按績(jì)效付費方式為補充的新的復合型支付制度。這不僅是由于DRG可以促使供方兼顧成本和質(zhì)量，還由于DRG的推行可以倒逼醫院為了獲得基于真實(shí)明確的診斷以及合理的成本測算的補償所必須開(kāi)展的標準化臨床路徑和信息化建設，反過(guò)來(lái)又會(huì )幫助支付方更加客觀(guān)、科學(xué)、精準、動(dòng)態(tài)地調整付費標準和實(shí)施有效監管。相反，在需求和成本快速增加的發(fā)展階段，我們不主張大面積、機械地采用“總額預付”這種支付方式，因為它很容易造成該得到服務(wù)的人得不到服務(wù)的問(wèn)題，從而有可能加劇已經(jīng)非常緊張的醫患矛盾。

其三，針對基本公共衛生服務(wù)，建立健全以按項目付費方式為主、以按績(jì)效付費方式為補充的新的復合型支付制度?！盎竟残l生服務(wù)均等化”是深化醫改、惠及全民的一項重要舉措，國家按服務(wù)人頭所撥付的經(jīng)費逐年增加（目前中央財政撥款達到人均40元）。然而，這筆經(jīng)費如果繼續按照大部分地區所采用的辦法直接作為工資補貼撥給基層衛生機構，所產(chǎn)生的效益會(huì )很有限。誠然，很多地區是“吃飯財政”，基層衛生機構和人員經(jīng)費確實(shí)不足。但我國在長(cháng)期的扶貧工作中所獲得的“以工代賑”的成功經(jīng)驗，應該也完全可以用來(lái)幫助我們提高“基本公共衛生服務(wù)”專(zhuān)項經(jīng)費使用效率。如果實(shí)行有監督、有評估基礎上的按項目付費的支付方式，基層衛生機構和人員就會(huì )有動(dòng)力和壓力去提供以突出預防為主、強化健康管理為特征的包括慢病管理在內的43項“基本公共衛生服務(wù)項目”。與基本醫療服務(wù)不同（老百姓主動(dòng)上門(mén)來(lái)求醫問(wèn)藥），很多“基本公共衛生服務(wù)項目”（如：產(chǎn)后訪(fǎng)視、健康教育等）是需要基層衛生人員積極主動(dòng)地提供服務(wù)的。因此，如果不采取像按項目付費這樣的激勵措施，“干多干少一個(gè)樣”，專(zhuān)項經(jīng)費撥下去了就可能 “石沉大?！?，這是改預付制為后付制（干了活再拿錢(qián)）的必要性和重要性所在。當然，前提條件是各級政府必須履行其起碼的公共投入責任，讓基層衛生機構和人員具備基本的服務(wù)條件和能力。

三、深化醫改最強大的同盟軍是醫務(wù)工作者

無(wú)論是深化醫改的遠期目標（健康水平提高）還是近期目標（讓老百姓“看得起病，看得好病”）的實(shí)現，都離不開(kāi)醫務(wù)工作者工作效率和技術(shù)服務(wù)水平的提高。因此，如果沒(méi)有廣大醫務(wù)工作者的積極參與，沒(méi)有他們專(zhuān)業(yè)素養和職業(yè)道德的加強，深化醫改不僅不可能成功，而且還會(huì )遭遇到無(wú)形的阻力，這已被眾多的國際醫改實(shí)踐所證明。例如：韓國政府曾經(jīng)在配套措施不明確的情況下試圖強行推進(jìn)“醫藥分家”，遭到了整個(gè)醫療行業(yè)的強烈反對，甚至出現了醫生集體罷工的事件。如果我們充分認識到了醫務(wù)工作者參與醫改的重要作用，我們就不會(huì )動(dòng)不動(dòng)將醫療行業(yè)妖魔化，而是會(huì )將是否有助于調動(dòng)醫務(wù)工作者的積極性、是否有助于激發(fā)醫務(wù)工作者的責任心、是否有助于體現醫務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值當成檢驗每項改革措施可行性和有效性的 “試金石 ”。

我在另一篇文章中將醫療行業(yè)的特殊性歸納為六大特點(diǎn)：社會(huì )責任重，服務(wù)內容廣，成才周期長(cháng)，工作負荷大，職業(yè)風(fēng)險多，知識更新快。正是因為醫療行業(yè)是個(gè)生命攸關(guān)、技術(shù)復雜的行業(yè)，從外部、由外行進(jìn)行監管非常困難，所以培育、規范、依靠行業(yè)自律的力量就成為世界各國越來(lái)越重視的醫改措施。行業(yè)自律的作用不僅表現在其相對較強的專(zhuān)業(yè)判斷能力，還在于獲得同行的認可是醫務(wù)工作者職業(yè)發(fā)展追求的主要目標之一，這也是為什么將醫生的處方行為在內部予以公布并且加以排序就會(huì )帶來(lái)明顯行為變化的原因所在。因此，如果我們緊緊圍繞如何充分激發(fā)醫務(wù)工作者的積極性、充分發(fā)揮醫療行業(yè)的自治自律作用而采取一系列有效措施，就可以指望廣大醫務(wù)工作者切實(shí)遵循人民所期盼的 “四項基本原則”（Professionalism）:

第一，掌握特殊的知識技能并持續改進(jìn)；

第二，建立有效的行業(yè)自治并不斷完善；

第三，保護合理的患者利益并始終不渝；

第四，推動(dòng)公益的社會(huì )規范并身體力行。

加強專(zhuān)業(yè)素養和職業(yè)道德教育固然重要，但我們應該客觀(guān)地認識到：醫務(wù)工作者是人不是神，不可能自動(dòng)地將上述原則作為自己行為的準則。作為“自然人”，他就會(huì )有“七情六欲”；作為“經(jīng)濟人”，他就會(huì )在市場(chǎng)經(jīng)濟條件下追求一定的經(jīng)濟利益；而作為“社會(huì )人”他又會(huì )具有一定的社會(huì )責任感。所以，從大量國際經(jīng)驗來(lái)看，“社會(huì )契約”需要雙方遵守，缺一不可! 也就是說(shuō), 如果社會(huì )（甲方）要求醫務(wù)工作者（乙方）履行醫務(wù)工作者神圣的上述“四項基本原則”，那么，社會(huì )（甲方）就必須履行三項重要承諾：（1）給予乙方穩定而較高的經(jīng)濟收入（2）賦予乙方充分的行業(yè)自主權（3）對乙方樹(shù)立崇高的社會(huì )尊重。

總之，深化醫改要想取得突破和成功，關(guān)鍵之一是要更加充分地尊重和更加實(shí)際地發(fā)揮廣大醫務(wù)工作者的積極性和創(chuàng )造性，特別是增強醫療行業(yè)協(xié)會(huì )在醫藥價(jià)格形成中的談判地位，在運營(yíng)管理、薪酬設計中的自主作用，以及在醫療行為監管中的自律作用。如果設計、落實(shí)得好，這些措施將很有可能為深化醫改核心目標的實(shí)現提供一攬子“事半而功倍”的解決方案。