2009年新醫改曾被賦予很多希望，而6年的落實(shí)效果卻并不令人滿(mǎn)意，其主要原因是沒(méi)有改變公益醫院的創(chuàng )收機制

北京大學(xué)朗潤園，這里曾經(jīng)是清朝內閣、軍機處會(huì )議之所，而現在則是北京大學(xué)國家發(fā)展研究院的辦公所在地。朗潤園其中一間8平方米的房間就是李玲的辦公室，里面堆滿(mǎn)了書(shū)籍和資料，也恰如中國醫改的縮影：繁重復雜。

作為北京大學(xué)國家發(fā)展研究院的教授，李玲的研究領(lǐng)域是衛生經(jīng)濟學(xué)，而大眾對她更為熟知的身份則是中國醫療改革領(lǐng)域的專(zhuān)家。

2003年，李玲離開(kāi)生活了17年的美國，放棄馬里蘭州立大學(xué)的終身教職工作回到中國。她曾親眼看到美國醫療費用居高不下，看到醫療衛生過(guò)度市場(chǎng)化后給國家帶來(lái)的負面影響。李玲不希望中國重蹈美國覆轍，她參與到中國醫改之中，極力呼吁中國的醫療改革回歸公益。

李玲被更多人關(guān)注源于一份報告。2006年6月，李玲關(guān)于“宿遷醫改”的調研報告及其觀(guān)點(diǎn)，在當時(shí)引起軒然大波。從2000年開(kāi)始，安徽省宿遷市將134家公立醫院的產(chǎn)權賣(mài)給民間資本，醫院由公立轉為私營(yíng)。當地政府一直對此引以為傲，認為改革降低了老百姓的醫療費用，是成功的，甚至延伸出“宿遷模式”。

而李玲在對宿遷進(jìn)行了深入調研后發(fā)現：宿遷醫改是失敗的，完全不符合醫療的客觀(guān)規律，無(wú)法持續發(fā)展，應該要回歸公益性。而隨著(zhù)最近宿遷宣布建設一家公立三甲醫院，李玲當年的結論成為現實(shí)。

2009年，中國公布了新醫改方案，強調公益性和政府投入。而這恰恰是李玲最希望中國醫改走的路徑。但是，在新醫改推行的過(guò)程中，李玲認為很多具體措施并沒(méi)有觸碰到核心——醫院的創(chuàng )收機制，中國醫改再次走到了十字路口，仍需要“壯士斷腕的勇氣”。

過(guò)往醫改有得有失

《中國投資》： 1月29日，國務(wù)院常務(wù)會(huì )通過(guò)了《全國醫療衛生服務(wù)體系規劃綱要》，主要內容是基層醫療體制的改革，這與2009年開(kāi)始的新醫改有什么聯(lián)系和區別？您怎么評價(jià)？

李玲：《 全國醫療衛生服務(wù)體系規劃綱要》是醫療改革的一大進(jìn)步，但推出來(lái)得太晚了，這個(gè)規劃應該在2009年新醫改啟動(dòng)的時(shí)候就出來(lái)，它是醫改的依據。

很多人認為所有的事情都可以完全依靠市場(chǎng)來(lái)解決，這是一種誤解。尤其是在醫療領(lǐng)域，各個(gè)國家都會(huì )制定合理的發(fā)展規劃。對于個(gè)人來(lái)說(shuō)，發(fā)生重大疾病的概率很低，但是一旦得大病，個(gè)人的能力難以應對。但是，對一個(gè)人群來(lái)說(shuō)，比如每萬(wàn)人重大疾病的發(fā)病率是可以預測的。所以，醫療衛生資源就需要根據這些數據來(lái)合理規劃。

反過(guò)來(lái)說(shuō)，醫療領(lǐng)域沒(méi)有規劃是否可行？是否可以像一般的商場(chǎng)或者餐廳，想開(kāi)多少開(kāi)多少？顯然不可以。對于一般商業(yè)來(lái)說(shuō)，消費者的需求是由消費者自己決定的，消費者有自主權。但是面對醫療，消費者處于信息弱勢的地位，是沒(méi)有自主權的。醫療市場(chǎng)是個(gè)強賣(mài)的市場(chǎng)，患者的選擇權很小。

所以，國際社會(huì )公認不能盲目建設醫院，醫生不可以亂培養。在病患處于弱勢地位的前提下，社會(huì )增加多少住院床位，就會(huì )增加多少住院病人，醫生會(huì )“造出”病人來(lái)。完全放開(kāi)醫療市場(chǎng)，打開(kāi)大門(mén)辦醫院，將醫院等同一般的服務(wù)業(yè)，是逆人類(lèi)社會(huì )的發(fā)展規律，不符合醫療行業(yè)的特殊規律。

《全國醫療衛生服務(wù)體系規劃綱要》就是要規劃醫療發(fā)展，防止過(guò)度市場(chǎng)化帶來(lái)的一系列問(wèn)題，給醫改一個(gè)方向。當然，下一步的關(guān)鍵還在于如何落實(shí)。

《中國投資》： 從建國到改革開(kāi)放，再到2009年的新醫改，我國的醫療改革經(jīng)歷了3個(gè)階段，是政府主導與完全市場(chǎng)化的博弈，您怎么評價(jià)這3個(gè)階段的改革和最終效果？

李玲： 縱觀(guān) 60多年中國醫療事業(yè)的發(fā)展，實(shí)事求是地說(shuō)，我們的醫療、健康水平是高于收入水平的。但是前后 30年（以1978年為界限）走的是完全不同的路，各有利弊。

如果僅僅從健康指標來(lái)衡量，后30年是遠遠低于前 30年的。前 30年人均預期壽命從 35歲增長(cháng)到 68歲。后 30年，1978~2003年，人均預期壽命只增長(cháng)了3歲，增至71歲，這個(gè)增速是低于國際平均水平的，并且遠遠低于發(fā)展中國家。你可能會(huì )說(shuō)，68歲就很難再增長(cháng)了，但是香港、臺灣、日本都比我們基數高，其增速都比我們快。2003~2013年，10多年又增加了3.5歲，增至74.5歲，所以這10多年的發(fā)展又是很快的。

之所以我們國家在前30年取得這么大的成就，主要原因是我們走出了一條新路。1949年，中國經(jīng)濟狀況非常差，政府通過(guò)社會(huì )建設凝聚民心。我們黨利用組織起來(lái)的力量，分擔風(fēng)險，并且利用組織優(yōu)勢，在農村和城市走出符合各自特點(diǎn)的路?？偟貋?lái)看，當時(shí)國家對醫療領(lǐng)域的定位是福利事業(yè)，目標是減少疾病的發(fā)生，提高人民健康水平。

具體來(lái)說(shuō)，城市以工作單位為單元，一個(gè)一兩千人的工廠(chǎng)就會(huì )有一個(gè)醫務(wù)室，甚至有小型醫院。當時(shí)醫務(wù)室的醫生都不是現代意義的醫生，他們很多人可能就是衛生學(xué)校畢業(yè)，做得更多的工作是預防疾病、維護健康。尤其在工廠(chǎng)，這些醫務(wù)室提前消除和職業(yè)病相關(guān)的威脅因素，減少發(fā)病。在農村，則是以人民公社為單位的赤腳醫生制度。中國人創(chuàng )立了世界上最便宜的醫生，赤腳醫生拿的是工分，用的方法是“一把草藥一根銀針”，他們工作的重點(diǎn)也是健康維護、提前預防，并不是等病了再去治病。中國人在那個(gè)時(shí)候創(chuàng )立的制度，正是今天國際最先進(jìn)的理念：預防為主。當時(shí)思路非常清楚，醫療重點(diǎn)不是看病，而是減少疾病。

1978年以后，經(jīng)濟開(kāi)始改革，醫療衛生領(lǐng)域的改革稍微滯后一些，到80年代中葉醫療領(lǐng)域才開(kāi)始改革，醫院逐漸被推向市場(chǎng)，開(kāi)始創(chuàng )收。應該說(shuō)，80年代之后的醫改，是沒(méi)有辦法的辦法，因為當時(shí)城市和農村改革之后，尤其是農村集體經(jīng)濟解散后，國家稅收大幅下降，養不起醫院。這些只能作為短期政策、權宜之計，但非常遺憾，權宜之計現在還沒(méi)有改變，這也是現在醫改最大的困境。

新一輪醫改其實(shí)開(kāi)始于2003年，SARS的發(fā)生是個(gè)轉折點(diǎn)。那場(chǎng)災難之后，中國政府開(kāi)始注重醫療衛生領(lǐng)域的改革。當時(shí)提出醫改的重心是回歸公益性，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，讓城鄉老百姓都能夠看得上病，看得起病，看得好病。石破天驚，這些詞已經(jīng)被淡忘得太久了，這一輪醫改的理論、方向都是對的。但在最終落實(shí)過(guò)程中，一些結果卻并不盡如人意。

《中國投資》： 站在全球角度看，中國過(guò)去60多年來(lái)醫改的總體情況是怎樣的？處于什么水平？

李玲： 世界衛生組織曾于1978年在阿拉木圖召開(kāi)年會(huì )，那是一個(gè)里程碑式的大會(huì )。那次大會(huì )，國際社會(huì )高度認可中國建國之后的醫療體制建設，認為中國解決了很多國家面臨的醫療問(wèn)題，走出了發(fā)展中國家的路。受中國成功經(jīng)驗的鼓舞，當年參會(huì )各國的政要們簽署了《阿拉木圖宣言》，主要內容是到2000年實(shí)現“health for all”。這個(gè)可以有兩種翻譯，一種是人人享有健康，另一種是人人享有基本醫療衛生。它的目的是推廣中國經(jīng)驗，后來(lái)大量發(fā)展中國家都是學(xué)的中國經(jīng)驗。

但是歷史的詭異之處就是，1978年中國開(kāi)始轉型，國際衛生組織最推崇的農村合作醫療制度以及赤腳醫生隊伍1978年開(kāi)始土崩瓦解。因為這個(gè)制度依附的是集體經(jīng)濟，集體經(jīng)濟沒(méi)有了，它也就失去了存在的基礎。

一直到2000年，世界衛生組織召開(kāi)年會(huì )，這時(shí)國際社會(huì )對中國醫改的評價(jià)是：中國已經(jīng)從世界最好的醫療模式，變成了世界排名倒數第四的模式。在健康公平方面，我們國家甚至比非洲一些國家還要差。

2000年以后，全球還沒(méi)有一個(gè)對世界各國醫改做權威評價(jià)的會(huì )議。但是在2010年左右，世界銀行曾經(jīng)派一個(gè)代表團來(lái)到中國，他們在調查很多城市后得出的結果是：中國沒(méi)有一所真正意義上的公立醫院，所有的醫院都在創(chuàng )收。

亟待回歸公益性

《中國投資》： 有人說(shuō)，現在我國醫療服務(wù)主要面臨社會(huì )公平性差、醫療資源配置效率低，您覺(jué)得我們國家醫療體制目前亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題是什么？

李玲： 最核心、最迫切需要解決的問(wèn)題是讓醫院不要成為牟利的工具，回歸公益性。醫療衛生領(lǐng)域有其自身的發(fā)展規律，首先就是醫患雙方信息的不對稱(chēng)性。醫療的提供者處于天然的壟斷地位，如果供方有過(guò)多的盈利動(dòng)機，醫院總是能夠有方法去獲取利益，這會(huì )導致患者利益受損。

也就是說(shuō)，在人類(lèi)文明發(fā)展過(guò)程中，大家摸索出來(lái)的醫療衛生規律是不能把病人當成創(chuàng )收手段，醫院不應該是商場(chǎng)。醫生應該回歸到治病救人的天職上，藥品也應該回歸到治病的本質(zhì)?，F在很多國家的醫改，都是在朝這個(gè)方向努力，我們不能夠再背道而馳。

比如2000年，安徽省宿遷市以賣(mài)公立醫院開(kāi)始衛生改革。2003年，該市最大的公立醫院宿遷市人民醫院成為民營(yíng)醫院后，宿遷成為全國那只全世界僅有的全是民營(yíng)醫療機構的城市。理論上來(lái)說(shuō)，宿遷醫改屬于完全市場(chǎng)化，完全競爭，500多萬(wàn)人口有500多家醫院，但卻是惡性競爭和過(guò)度競爭。競爭最厲害的是搶醫生，只要有好醫生，就會(huì )有大量病人來(lái)醫院，所以醫生跳槽頻繁?，F在，宿遷的醫療技術(shù)水平不斷下降，病人去附近城市就醫。不得已，宿遷宣布要重新建公立醫院。實(shí)踐已經(jīng)證明：醫療改革不能完全市場(chǎng)化。

《中國投資》： 對于民營(yíng)資本開(kāi)辦的私立醫院來(lái)說(shuō)，他們更難走向公益性。

李玲： 中國民營(yíng)資本辦醫院，從1978年就開(kāi)始了?，F在民營(yíng)醫院在數量上過(guò)已經(jīng)超過(guò)了公立醫院，大多數民營(yíng)醫院都是專(zhuān)科醫院。

中國民間辦醫院的門(mén)檻也非常低，只要有資金就可以進(jìn)入。我常說(shuō)的一句話(huà)是，民營(yíng)醫院的春天是被自己毀掉的。因為，早期的民營(yíng)醫院過(guò)分追求利潤，欺騙患者，導致信用的喪失。

縱觀(guān)世界，沒(méi)有哪個(gè)國家會(huì )把醫療衛生完全放開(kāi)，任由資本進(jìn)入，變成掙錢(qián)工具。民營(yíng)醫院做得好的國家，都不是將民營(yíng)醫院視為盈利工具，而是私人資本以做慈善的目的來(lái)開(kāi)辦醫院。這需要有一整套的制度設計，來(lái)引導民辦醫院走向非營(yíng)利。比如說(shuō)遺產(chǎn)稅，辦慈善是可以免稅，但是作為遺產(chǎn)則是要大部分上繳國家。這樣的制度使民間資本有很強的動(dòng)力去做慈善事情，回饋社會(huì )。

《中國投資》： 去年，有人因為沒(méi)錢(qián)治病在家自鋸病腿，有人在家自建醫療設備等等，這些年重病家庭無(wú)錢(qián)醫治境遇讓人心痛。這些家庭很多都是農民或者城市貧困者，為什么每年國家持續增長(cháng)的醫療支出，沒(méi)有幫助到這些最需要的人群？

李玲： 這就是另外一個(gè)急需要改變的問(wèn)題，也就是醫療健康的公平性。北京、上海等發(fā)達城市的人均預期壽命為82歲，達到了發(fā)達國家的水平，但是甘肅、青海等地的農村，人均預期壽命非常低，這個(gè)差距越拉越大。

事實(shí)上，我們現在醫療資源其實(shí)是很充沛的。2014年，我們的醫療支出已經(jīng)占到GDP的近6%，近3.6萬(wàn)億元人民幣。2008年，這個(gè)數字還只是1.2萬(wàn)億。這么大的一個(gè)投入，實(shí)際上足以讓中國實(shí)現全民免費醫療。

對比來(lái)看，香港、臺灣的醫療投入大概只有GDP的5%，而香港建立了高水平的免費醫療保障體系，臺灣是全民健保體系，我們現在花的錢(qián)更多，卻沒(méi)有達到這種水平。最主要的原因是我們把大量的錢(qián)都浪費掉了，沒(méi)有13億人口同舟共濟的制度建設。

現代社會(huì )所建立的各種各樣的保障制度，事實(shí)上就是起到同舟共濟的作用。我們國家有13億人口，分擔風(fēng)險的能力應該是很強的。但是在實(shí)際中，我們卻把大?；闪诵∷?，本應該是中央統籌的醫療籌資體系，變成了以縣級為單位。這就使得基層群眾的保障水平低，個(gè)人要承擔很大一部分。經(jīng)過(guò)我們的測算，平均有50%的醫療費用還要自己付。所以，現在異地報銷(xiāo)也是沒(méi)有意義的，異地報銷(xiāo)背后是碎片化的籌資體系，這就有點(diǎn)像歐盟，把貨幣統一了，但是財政體系不統一，我們現在把報銷(xiāo)統一了，但是籌資體系不統一，地方政府難以承受。一個(gè)邊遠地區的病人來(lái)北京看病報銷(xiāo)，北京是什么費用，邊遠地區又是什么樣的籌資水平，他一個(gè)人要吃掉當地很多人的醫保。

因此，應該取消所有的醫保費用，改為醫療保障稅，形成全國統籌，池子變大后，抵抗風(fēng)險的能力也會(huì )增強。新農合現在也存在這樣的問(wèn)題。中央應該統籌管理新農合的錢(qián)，直接撥給公立醫院，醫生的收入、運營(yíng)成本，這些問(wèn)題都會(huì )迎刃而解。

醫改的答案

《中國投資》： 您曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，中國醫改的答案就在建國后的前30年。您有什么政策建議？社會(huì )還需要做哪些努力？

李玲： 中國醫改的答案就在建國后的前30年，這句話(huà)實(shí)際上不是我說(shuō)的，是諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎得主阿瑪蒂亞·森說(shuō)的。2005年左右他來(lái)北京做講座時(shí)說(shuō)，中國醫改答案不需要到處找，往前翻歷史就可以了。但是我覺(jué)得，歷史是不斷向前發(fā)展的，我們不能簡(jiǎn)單地回到過(guò)去，也回不到過(guò)去。正確的做法是客觀(guān)公正地看待中國60年以來(lái)的改革，理性的吸收前面好的地方，避免壞的地方。

對于政策來(lái)說(shuō)，政府保障好民生，這是政府推脫不掉的基本責任，醫改是改政府。

我們今天醫改所面臨的難處是，當年我們把醫生推下海，就好比把乖貓變成老虎，現在我們需要做的是要設計一整套政策機制，落實(shí)政府辦醫和管醫職能，讓醫生回歸治病救人的天職。公立醫院不許創(chuàng )收，收支兩條線(xiàn)，是完全可以做得到的。如果這一核心點(diǎn)沒(méi)有改，政府投入就變成了政府買(mǎi)單的市場(chǎng)化。

美國就是政府買(mǎi)單的市場(chǎng)化，每年產(chǎn)生的巨額醫療費用，政府承擔了大部分，就是因為美國的醫療服務(wù)體系是創(chuàng )收的。政府不斷加大投入，是讓這條利益鏈茁壯成長(cháng)，越養越肥。

我們的醫改改到今天，必須要問(wèn)：誰(shuí)為13億人負責？這一問(wèn)題至今沒(méi)有解決。在醫保水平本就不高的情況下，如果再不把醫療費用控制住，那人民就更看不起病了。

《中國投資》： 您認為，中國醫療改革所達到目標是什么？

李玲： 我一直努力的目標是：建設健康中國。中國未來(lái)的競爭力在很大程度上是健康。人類(lèi)從農業(yè)社會(huì )，工業(yè)社會(huì )，再到商業(yè)、信息社會(huì )，下一個(gè)競爭高點(diǎn)就是健康。

從社會(huì )發(fā)展規律來(lái)看，人人都想活得健康。老齡化是人類(lèi)面臨的一個(gè)巨大挑戰，老年人最大的不確定性就在于醫療。醫療費用的支出從幾十元到幾十萬(wàn)、幾百萬(wàn)都有可能，正是這些巨額的醫療支出正在拖拽著(zhù)美國等發(fā)達國家，中國千萬(wàn)不能重蹈覆轍。

地球上的資源，是不能夠支撐中國人均GDP趕超美國的，那么我們的最大優(yōu)勢可以放在健康領(lǐng)域。如果13億中國人的人均預期壽命超過(guò)美國，中國實(shí)現健康夢(mèng)，就能夠實(shí)現中國夢(mèng)。

因此，中國應該利用自己的政治制度、文化等優(yōu)勢，打造全民終身健康維護體系，盡可能降低醫療資源的浪費，讓老百姓不得病或者少得病。經(jīng)濟、社會(huì )等一些政策的制定，也應該充分考慮到人民的健康，不應過(guò)分注重GDP。這其實(shí)就是國際上最新的理念：將健康融入到所有的政策。