——專(zhuān)訪(fǎng)北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲

李玲 北京大學(xué)國家發(fā)展研究院中國經(jīng)濟研究中心教授、博士生導師

新醫改6年，有很多問(wèn)題待解?；鶎俞t療機構的積極性沒(méi)有被完全激發(fā)，基本藥物制度導致了價(jià)格機制和供應體系的變形，公立醫院遠談不上破冰。是“公益性”的方向出了問(wèn)題，還是改革不徹底所致？就這些問(wèn)題，本刊專(zhuān)訪(fǎng)了國務(wù)院醫改專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì )委員、北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲。

醫改目前缺乏總操盤(pán)手

《南風(fēng)窗》： 從2013年下半年開(kāi)始，中央層面的醫改新政發(fā)布頻率明顯較前一年有所提高，從鼓勵社會(huì )辦醫，到商業(yè)保險介入，再到解禁處方藥網(wǎng)售，政策導向是否轉向更市場(chǎng)，公益性為主導的第一階段的醫改是否已經(jīng)遇到了瓶頸？

李玲： 我不太認同這是向市場(chǎng)化轉向。新醫改到現在6年了，總體來(lái)說(shuō)還是有所進(jìn)步的，基層的老百姓最受益，新醫改之前，大部分基層老百姓沒(méi)有醫療保險，都是靠自付?，F在醫改的覆蓋面已經(jīng)超過(guò)了96%，大部分人都可以得到部分風(fēng)險分擔，這是一個(gè)非常大的進(jìn)步。

2013年以后，醫改總體推進(jìn)確實(shí)是放慢的，原因之一是十八大換屆，從中央到省市縣主管醫改的人都換了，但總體上談不上是醫改的轉向，而且也不可能轉。2009年的方案很明確，新醫改要符合社會(huì )主義大國的定位、中國醫改最需要解決的是基層醫療，這不是靠社會(huì )資本辦醫能解決的。

中國私人醫療機構的數量在世界上已經(jīng)是最高的，超過(guò)了50%，北京要達到60%。但是它能起的作用主要是補缺，主力軍還是公立醫院，公立醫院數量占比盡管在50%以下，但是80%以上的門(mén)診、近90%的住院還是公立醫院在提供。

我覺(jué)得2009年開(kāi)始的新醫改走到今天不應該分成政府主導和市場(chǎng)化兩個(gè)階段，可能應該分成“擴面”和“攻堅克難”兩個(gè)階段。相信下一步反腐的深入，會(huì )成為醫改的推動(dòng)力。

《南風(fēng)窗》： 新醫改后的幾年，個(gè)人醫療費用占比雖然在下降，但是個(gè)人絕對支出快速增長(cháng)。政府投入越多，為什么醫療趨利機制反而越膨脹？

李玲： 我覺(jué)得這是我們國家的宏觀(guān)治理出了問(wèn)題，醫改走到今天實(shí)際上考驗的就是國家治理體系和治理能力。醫療衛生制度是現代國家制度中一個(gè)非常重要的組成部分。進(jìn)入現代社會(huì )，無(wú)論是德國的全民社會(huì )保險模式、前蘇聯(lián)的免費醫療模式還是歐洲國家的福利制度，以及發(fā)展中國家的醫療保障，都反映國際共識：保障老百姓的健康是政府的責任。這幾年的醫改反映出的不僅是醫院、醫療體系的問(wèn)題，而是整個(gè)國家治理體系和治理能力的問(wèn)題。

從治理體系來(lái)說(shuō)，我們盡管設定了醫改方案，但是沒(méi)有總操盤(pán)手。2009到2012年實(shí)際上是有總操盤(pán)手的，就是李克強直接領(lǐng)導下的醫改辦，但是十八大后機構調整把醫改辦并到衛計委了?？傞_(kāi)關(guān)沒(méi)有了，現在都是分開(kāi)關(guān)，社保一塊，醫療一塊，為什么醫療費用會(huì )上漲，就是因為醫療、保險和藥沒(méi)有聯(lián)動(dòng)，各唱各的調。政府拼命擴保險，但這個(gè)錢(qián)都被藥給吞掉了。新醫改之前醫療費用只有1.2萬(wàn)億，那時(shí)我們做的模擬仿真測算，國家投6000億就能解決免費醫療，現在已經(jīng)投了3萬(wàn)多億，卻離免費醫療越來(lái)越遠。這些年的醫改一直在縮小藥占比，要破除以藥養醫，三甲醫院的藥占比都要控制在50%以下，這個(gè)政策會(huì )有效嗎？控制藥占比的目的是控制費用，但是如果對總費用不控制，醫院肯定會(huì )多檢查，做大分母。醫療總費用上漲這一塊現在沒(méi)人管，衛生部管不了，人社部和財政部也管不了。所以我們一直呼吁國家要有一個(gè)更高層面的健康委員會(huì )進(jìn)行統籌，為百姓健康負責。

《南風(fēng)窗》： 現在醫保部門(mén)也在嘗試跟醫院談判控制費用，有些醫院反映醫保部門(mén)對費用的管制和支付還是比較嚴格的，目前這個(gè)談判機制是對等的嗎？

李玲：醫保部門(mén)現在缺乏談判的能力。第一，醫保部門(mén)的首要目標是多收錢(qián)少花錢(qián)，只要不超支，它就覺(jué)得目標完成了；第二，醫院、醫生是信息的主導者，醫保部門(mén)很難有效控制住醫院，醫院總有招來(lái)應對；第三，醫保部門(mén)的控制力太低，現在平均報銷(xiāo)率不超過(guò)50%，還有一大部分要靠自付，怎么能控制醫療費用？唯一能做的就是國家控制醫院，但我們現在走的是相反的路，反而在放開(kāi)價(jià)格。所以說(shuō)，醫改走到今天尷尬的局面是因為我們對現代國家治理體系不清楚，對政府該干什么、怎么干認識不清，能力不足。英國1948年建立的免費醫療體系一直持續到今天，2013年被評為全球性?xún)r(jià)比最高的醫療體系，人均醫療費用只有美國的1/3，就是因為它有一套非常精準的管理體系，環(huán)環(huán)相扣。中國應該按照這個(gè)方向走。

地方醫改的成與敗

《南風(fēng)窗》： 近兩年“安徽模式”似乎出現了“市場(chǎng)化”的傾向，基本藥物制度和“收支兩條線(xiàn)”都出現了松動(dòng)，而以私有化著(zhù)稱(chēng)的宿遷模式也開(kāi)始興建公立醫院，應該怎么看待這種現象？

李玲： 從各個(gè)方面的數據來(lái)看，宿遷模式是失敗了的，老百姓不滿(mǎn)意，政府不滿(mǎn)意，醫療機構沒(méi)有得到發(fā)展，宿遷的老百姓都到外地去看病。仇和的落馬表明以他為代表之一的瞎改革的路走到頭了。醫療是一個(gè)嚴重市場(chǎng)失靈的領(lǐng)域，所有的市場(chǎng)手段在醫療領(lǐng)域都是起反作用的，靠市場(chǎng)結果就是醫療費用一路上漲。

這些年的醫改，國家投了大量的錢(qián)，各個(gè)地方醫療服務(wù)的水平、能力都在改善。宿遷醫院私有化之后，得不到國家的財政補貼，所以它的發(fā)展是節節后退的，人才留不住，技術(shù)水平也沒(méi)有提高，所以政府意識到不行了，宿遷早就開(kāi)始策劃辦公立醫院，但重建公立醫院的成本非常大。他們最初想把原來(lái)賣(mài)掉的醫院再買(mǎi)回來(lái)，當時(shí)宿遷最大的人民醫院以7000萬(wàn)賣(mài)給了金陵藥業(yè)，宿遷政府后來(lái)出10億、20億都買(mǎi)不回來(lái)，現在金陵藥業(yè)主要的收入就是來(lái)自宿遷人民醫院。宿遷政府只好在離市區十幾公里的地方重新建醫院，現在已經(jīng)投入了近20億，建成可能需要不止這個(gè)數。

宿遷公立醫院是不是也存在超前的問(wèn)題，一個(gè)550多萬(wàn)人的小城市建有2000張床位的大型醫院，會(huì )不會(huì )是對醫療資源的浪費？李玲：嚴格來(lái)說(shuō)，宿遷不缺醫療資源，現在的問(wèn)題是政府對醫療資源沒(méi)有任何掌控力。沒(méi)有哪個(gè)國家的政府手上沒(méi)有公立醫院，假設禽流感來(lái)了，派誰(shuí)上去？有一個(gè)例子特別值得關(guān)注，最近中國派第三批醫療隊到塞拉利昂援助抗擊埃博拉，埃博拉肆虐的時(shí)候，美國出2000美元一天都雇不到人，沒(méi)有人愿意去，中國派去了軍醫、公立醫院的醫生，而且真的把病控制住了。這背后還有一個(gè)故事，中國政府曾經(jīng)給塞拉利昂援建了一座非常好的醫院，有些官員覺(jué)得公立醫院沒(méi)有效率，醫院建好了以后讓中國的一家民營(yíng)醫院去運行，但是埃博拉一來(lái)，醫院關(guān)了，人全部都走了。中國派去軍醫和公立醫院的醫生，首先是把那個(gè)關(guān)掉的醫院?jiǎn)?dòng)。這就是為什么宿遷政府必須回頭辦公立醫院的原因。

其實(shí)，醫療和部隊、消防、警察類(lèi)似，就是用來(lái)防范風(fēng)險的，平時(shí)可能感覺(jué)不到。公立醫院的起源就是慈善、教會(huì )，醫院是人類(lèi)創(chuàng )造出來(lái)的最復雜的社會(huì )組織，它兼具教堂、慈善、政府、學(xué)校、軍隊、企業(yè)、服務(wù)業(yè)、警察、心理方方面面各種功能，所有社會(huì )組織要有的功能，都能在醫院找到。所以國際上都是以非營(yíng)利醫院為主，最市場(chǎng)的美國，營(yíng)利性醫院也不到15%。我們是要鼓勵民營(yíng)資本，但它不應該是改革的大局。民營(yíng)資本辦醫在國際上就是兩種形態(tài)：一個(gè)是捐贈，像洛克菲勒那樣捐錢(qián)但是不插手，或者直接捐到公立醫院；另一種就是像王永慶那樣，完成了資本的原始積累后來(lái)做慈善，他的長(cháng)庚醫院就是非營(yíng)利的。

《南風(fēng)窗》： 新醫改的這幾年最重要的工作是強基層，以基層醫療為抓手的“安徽模式”在全國推廣之后，財政包攬基層醫療、收支兩條線(xiàn)雖然改善了基層醫療機構的硬件，但醫務(wù)人員以崗定編、固定薪酬的考核方式，使其服務(wù)積極性和能力不升反降。為什么會(huì )發(fā)生這種情況？

李玲： “安徽模式”起到了為全國醫改探路的作用，如果沒(méi)有“安徽模式”，醫改絕對不是今天這個(gè)樣子。安徽在基層將整個(gè)舊的制度破掉，建了一個(gè)新的制度。舊的制度就是掙錢(qián)。所以醫改的核心就是政府要承擔辦醫、管醫的責任。安徽在基層把這條路給探出來(lái)了，政府如何辦醫、如何管醫，人事制度的改革、激勵制度、招標采購制度、怎么給鄉鎮衛生院撥款的保障制度，這是一個(gè)系統性的改革，建立了一個(gè)新的公益性的制度。而且，“安徽模式”實(shí)際上沒(méi)有財政包攬，這是一個(gè)誤解，安徽是一個(gè)窮省，他們的改革是逼出來(lái)的，只不過(guò)是把醫、藥、保險聯(lián)動(dòng)了，政府沒(méi)有多花錢(qián)。改革的第二年，收上來(lái)的錢(qián)就已經(jīng)大于支出了，所有財政投入打通了，然后按照績(jì)效撥款，等于把蛋糕重新切，總量控住了?，F在如果真正能按照“安徽模式”做，投入的3萬(wàn)多億就可以把全國老百姓的免費醫療解決了。

但是實(shí)事求是地說(shuō)，安徽醫改已變樣了。改革主導者孫志剛離開(kāi)安徽到醫改辦任職后，安徽醫改又在走回頭路。很多人都把回頭原因歸結于基層醫務(wù)人員沒(méi)有積極性了，但其實(shí)安徽醫改之初是有相關(guān)的人事制度改革的。2011年，“安徽模式”開(kāi)始推向全國，推了不到一年就停滯了，很少有地方學(xué)到了安徽醫改真正的核心。醫療機構最重要的是人，安徽醫改讓2萬(wàn)多不合格的基層醫療人員分流下崗，其他地方哪里有這樣的？安徽的招標采購制度也是真動(dòng)，其他地方也沒(méi)有學(xué)到。

有人批評基層醫改使得人都沒(méi)有積極性了，因此否定收支兩條線(xiàn)，我們要弄清楚是改革導致的，還是改革不到位。其次，基層醫療機構是弱勢群體，它頂多是個(gè)改革的突擊隊，打開(kāi)缺口后大部隊要上去，否則基層是守不住的。設想一下，如果2012年公立醫院改革全部鋪開(kāi)，現在可能會(huì )是一個(gè)完全不同的局面。這些年縣級以上的醫院拼命掙錢(qián)，醫療費用快速上漲，憑什么基層醫療機構窮著(zhù)，他們怎么守得??？基層成了改革孤島。

醫改成敗取決于主政者的取向

《南風(fēng)窗》： 安徽醫改跟改革主導者的離開(kāi)固然有關(guān)系，但它最初的制度設計本身是不是也有問(wèn)題，為什么安徽新農合病人向上級醫院和省外醫院外流趨勢增加明顯？

李玲： 任何一個(gè)制度設計都有它的不足，所以在運行中需要不斷鞏固和完善，安徽醫改顯然后續沒(méi)有跟上。安徽醫改之初要建立的新制度實(shí)際上是在跟人性作斗爭。過(guò)去大撒把慣了，政府不管，不光不管，鄉鎮衛生院還是它的小金庫。醫改之后需要治理整合，而且把他們掙錢(qián)的渠道堵死了。如果對基層的考核、監管跟不上的話(huà)，就會(huì )催生新的賺錢(qián)方式，現在他們的做法是把病人轉上去，上面的醫院給回扣。其實(shí)這些都是有辦法監管的，當年安徽搞得好的地方，對基層醫療機構有詳細的考核，工資并不是固定的，而是優(yōu)勞優(yōu)得，如果干不干都發(fā)錢(qián)，一定是這樣一個(gè)結果。

其實(shí)安徽的基層醫改，讓基層更多不是看病，而是預防，這是最重要的。我們現在就是看病看多了，去年全國的住院量是2億，門(mén)診量是76億，人均看5次病，超過(guò)美國。安徽恰好是要把這個(gè)改過(guò)來(lái)，它的方向肯定是沒(méi)有錯的，但是操作上有很多問(wèn)題，是改革不完善，環(huán)境不配套所致。

《南風(fēng)窗》： 地方探索一直處于比較活躍的狀態(tài)，但大多側重于某一個(gè)方面，并沒(méi)有形成綜合改革，“安徽模式”之后并沒(méi)有形成一個(gè)可復制地方模式的原因是什么？

李玲： 綜合改革一定需要當地一把手的支持。仇和賣(mài)醫院卻一路升遷，這在地方起了非常壞的作用。我在地方做調研的時(shí)候，不止一個(gè)縣委書(shū)記跟我講，給老百姓提供免費醫療完全做得到，但我們看到的是郭寶成那么做了卻“被貶”，從神木縣委書(shū)記到了榆林市人大常委會(huì )副主任，明升暗降。官員看的是仕途，對比一下郭寶成和仇和，他們就會(huì )做出選擇。所以，很多綜合改革都是有“烈士”心態(tài)的官員在推。還有一個(gè)改得比較好的地方是云南玉溪，當時(shí)的市委書(shū)記孔祥庚也是因為快退了，才開(kāi)始動(dòng)醫療。所以，醫改做得好的都不是有錢(qián)的地方，就看地方主官是不是真的把老百姓的利益放在心上。

警惕政府埋單的市場(chǎng)化

《南風(fēng)窗》： 很多學(xué)者認為基本藥物制度是一個(gè)失敗的制度，集中招標采購、零差價(jià)造成了低價(jià)藥短缺，你怎么評價(jià)基本藥物制度？

李玲： 當年設計國家基本藥物制度的出發(fā)點(diǎn)是以國家的信譽(yù)給老百姓定心丸。不能說(shuō)它是一個(gè)失敗的制度，我們從來(lái)就沒(méi)有建立起基本藥物制度，在新醫改方案出臺之前，基本藥物制度就被利益集團給推翻了。2008年10月掛在發(fā)改委網(wǎng)站上的方案才算是一個(gè)制度，從生產(chǎn)、流通、使用到支付是一整套，但2009年方案出臺就全變了。所以我覺(jué)得說(shuō)基本藥物制度失敗是無(wú)稽之談，因為壓根就沒(méi)有出生。

醫改就是跟利益集團作斗爭，醫改的背后是整個(gè)制藥產(chǎn)業(yè)的一地雞毛。哪有一個(gè)大國是全世界買(mǎi)藥吃的？即使要買(mǎi)也不應該付世界最高藥價(jià)。本來(lái)13億人的市場(chǎng)跟跨國公司談判可以拿到白菜價(jià)的進(jìn)口藥，但是我們在宏觀(guān)層面沒(méi)有這個(gè)治理能力。

安徽的招標制度以一個(gè)省為單位，但跨國公司絕對不會(huì )在一個(gè)省降價(jià)。英國所有的藥都由國家統一招標采購，跟跨國公司談判。英國一旦定了價(jià)，歐洲都跟著(zhù)它走。政府要以整個(gè)市場(chǎng)換價(jià)格，我跟跨國藥企談過(guò)這個(gè)問(wèn)題，他們是愿意降價(jià)的，不過(guò)要有一個(gè)量的承諾，否則營(yíng)銷(xiāo)成本高，降價(jià)就是把營(yíng)銷(xiāo)成本給降下來(lái)。藥是個(gè)特殊產(chǎn)品，一旦研發(fā)出來(lái)，生產(chǎn)一片藥的成本是很低的，什么價(jià)都可以談。我們在國家層面上沒(méi)有人去宏觀(guān)治理，以省為單位起不到作用，醫院更談不下來(lái)。

《南風(fēng)窗》： 對比中美兩個(gè)大國的醫改，兩個(gè)國家實(shí)際上都面臨意識形態(tài)、利益集團的問(wèn)題，我們能夠從奧巴馬的醫療改革中得到什么啟發(fā)？

李玲： 我認為可以參照的就是中國醫改千萬(wàn)不能美國化。美國是一個(gè)市場(chǎng)驅動(dòng)的、碎片化的制度，現在最大的困境就是政府沒(méi)有少掏錢(qián)，而醫療費用一路上漲，美國的人均醫療費用已經(jīng)到9000多美元了，政府掏了近50%，走進(jìn)了一個(gè)政府埋單的市場(chǎng)化。中國正走在這條路上，越買(mǎi)越貴。必須要離開(kāi)這條路，否則醫療是個(gè)無(wú)底洞，不僅不能承擔保障老百姓健康的責任，過(guò)度醫療還在損害老百姓的健康。同時(shí)，政府埋單的市場(chǎng)化也會(huì )損害執政基礎。