來(lái)源：健康界

2015年1月5日，某省七部門(mén)發(fā)布了《關(guān)于發(fā)展混合所有制醫療機構的試點(diǎn)意見(jiàn)（公開(kāi)征求意見(jiàn)稿）》（下簡(jiǎn)稱(chēng)《試點(diǎn)意見(jiàn)》，媒體也稱(chēng)之為醫院公私合營(yíng)）。既然是征求意見(jiàn)稿，就表明對這一問(wèn)題的認識尚未統一。筆者認為，當前經(jīng)濟增速下降，該省出臺這一文件刺激投資，出發(fā)點(diǎn)有一定道理。但是，其主要精神和措施照搬了經(jīng)濟改革的做法，違背醫療衛生事業(yè)發(fā)展規律、違背醫改目標方向、違背人民利益，其中一些內容已經(jīng)超出了醫療衛生事業(yè)的常識和倫理底線(xiàn)，總的來(lái)說(shuō)是一個(gè)錯誤的方向，建議慎重負責地重新進(jìn)行研究論證。

一、“混合所有制醫院”偏離了醫改目標，一些內容已經(jīng)突破了醫療衛生事業(yè)的常識和倫理底線(xiàn)。

醫療衛生事業(yè)有自身規律。即使是在西方國家，公立醫院也不可能是營(yíng)利性的，而且政府也不鼓勵私營(yíng)醫院營(yíng)利，一些國家甚至立法禁止社會(huì )資本舉辦營(yíng)利性醫院。而這個(gè)省的《試點(diǎn)意見(jiàn)》，公開(kāi)以政府政策的形式，允許公立醫院參股營(yíng)利性醫院，鼓勵社會(huì )資本營(yíng)利，這已經(jīng)突破了醫療衛生事業(yè)的底線(xiàn)。

《試點(diǎn)意見(jiàn)》還提出設立國有醫療資產(chǎn)投融資機構，投融資機構必然以追求經(jīng)濟回報為目標。這些做法，從根本上把公立醫院追逐利潤的錯誤做法開(kāi)口子、合法化了。

錯誤地把“社會(huì )資本獲得合理收益”作為優(yōu)先目標。對于社會(huì )辦醫，絕大多數國家都是優(yōu)先鼓勵非營(yíng)利性醫院，限制營(yíng)利性醫院。日本、荷蘭和我國臺灣等，甚至通過(guò)法律禁止社會(huì )資本舉辦營(yíng)利性醫院。這就是為了篩選出那些真正有心做慈善、回報社會(huì )的資本。而這個(gè)省反其道而行之，明確提出把“社會(huì )資本投資合理回報”作為第一位的原則目標。這就是混淆了非營(yíng)利性和營(yíng)利醫院的界限，違背了“非營(yíng)利性醫院為主體”的原則。同時(shí)，這個(gè)文件對于什么是“合理回報”、如何界定合理回報、特別是如何對非營(yíng)利醫院進(jìn)行財務(wù)監管并未做出規定。這就有意無(wú)意地為醫療機構渾水摸魚(yú)開(kāi)了方便之門(mén)，造成醫院帶著(zhù)非營(yíng)利的帽子，干著(zhù)營(yíng)利性的事情。

片面照顧投資者利益，忽視患者利益。醫療衛生改革涉及各方利益，但其中最大的是人民群眾的利益。醫療機構的盈利動(dòng)機和患者利益是有直接沖突的，這是世界絕大多數國家都要堅守醫療機構非營(yíng)利性底線(xiàn)的原因。這個(gè)文件在規劃、人才、藥械采購、醫療保險方面，為混合所有制醫療機構大開(kāi)方便之門(mén)，混合所有制醫院可以享受公立醫院和社會(huì )醫療機構所享受的一切優(yōu)惠政策。盡管也原則性地表述了努力實(shí)現國有資本、社會(huì )資本和患者“三者的共贏(yíng)”，但是從實(shí)際條文來(lái)看，處處是為投資者利益開(kāi)綠燈，而看不到要求社會(huì )辦醫機構堅持非營(yíng)利性、承擔社會(huì )責任的條文。

“由出資各方協(xié)商確定出資形式、股權安排、經(jīng)營(yíng)性質(zhì)”的做法逃避了人民代表大會(huì )、職工代表大會(huì )和社會(huì )的監督，容易造成內部人控制。按照這個(gè)規定，只要公立醫院和社會(huì )資本兩家一商量，就能夠確定混合所有制醫院的性質(zhì)。這是不符合公立醫院的法律定位的。公立醫院屬于國有資產(chǎn)，公立醫院自身并沒(méi)有處置自身資產(chǎn)的權力，而是必須經(jīng)過(guò)人民代表大會(huì )授權、根據社會(huì )利益最大化的原則來(lái)確定國有資產(chǎn)處置和經(jīng)營(yíng)性質(zhì)?！对圏c(diǎn)意見(jiàn)》提出的這種做法，客觀(guān)上逃避了人民代表大會(huì )和全社會(huì )對國有資產(chǎn)處置的監督，很容易造成公立醫院的領(lǐng)導層從自身短期利益出發(fā)，進(jìn)行違背社會(huì )公眾利益的安排（即所謂的“內部人控制”）。這在多年來(lái)的國有企業(yè)改革中，是屢屢出現的問(wèn)題。

突破了醫療衛生事業(yè)的倫理底線(xiàn)。據我們掌握的材料，國際上沒(méi)有一個(gè)國家公開(kāi)在政府文件中鼓勵私立醫院營(yíng)利，更沒(méi)有一個(gè)國家敢于公開(kāi)在政府文件中允許公立醫院營(yíng)利，即使是在我國醫療市場(chǎng)化最盛行的20世紀90年代，政府也沒(méi)有公開(kāi)發(fā)文件鼓勵公立醫院營(yíng)利?，F在該省《試點(diǎn)意見(jiàn)》不僅公開(kāi)允許公立醫院參股營(yíng)利性機構，而且從實(shí)踐上看，該省的一些市縣的公立醫院已經(jīng)在公開(kāi)探討“利潤分成”的問(wèn)題。這已經(jīng)突破了醫療衛生事業(yè)的倫理底線(xiàn)，突破了我們黨和政府的根本宗旨。

可能有人會(huì )說(shuō)，我們只是試點(diǎn)，不會(huì )影響全局。這種認識是似是而非的。按照這個(gè)文件執行，結果只可能是“非營(yíng)利性為主體”成為一句空話(huà)，實(shí)際上造成整個(gè)醫療體系的盈利動(dòng)機越來(lái)越強。以“非營(yíng)利”之名，行營(yíng)利性之實(shí)。國際經(jīng)驗證明，一旦給營(yíng)利性醫療機構開(kāi)了口子，營(yíng)利性的成分就會(huì )不斷擴張，不斷侵蝕基本醫療服務(wù)的資源，到時(shí)候再要重新改回來(lái)，難度就越來(lái)越大。

還有人說(shuō)，只要加強監管，上述問(wèn)題都能避免。這是一種錯誤認識。確實(shí)，《試點(diǎn)意見(jiàn)》也部署了一些監管措施，但監管不是萬(wàn)能的。如果初始的激勵機制設置不對，僅僅通過(guò)監管是無(wú)法糾正的。美國醫療機構以私立醫院為主，這是其醫改積重難返的重要原因。美國都無(wú)法對私立醫院做到有效監管，我們的精細化監管能力，同美國相比恐怕還有差距，沒(méi)有理由那么樂(lè )觀(guān)。

二、在基本醫療仍十分薄弱的情況下，鼓勵醫療市場(chǎng)化、私有化，將進(jìn)一步惡化當前的醫療衛生體制，帶來(lái)多重風(fēng)險

所謂“公立醫院與社會(huì )資本兩種資源優(yōu)勢強強聯(lián)合，為群眾提供更高效便捷的醫療服務(wù)”只是一種美麗的幻想，在理論上并不成立，在實(shí)踐中也沒(méi)有成功的例子。

從實(shí)踐來(lái)看，這個(gè)省“?；?、強基層”的醫改任務(wù)還遠沒(méi)有完成，離“人人享有基本醫療”的目標還有相當大的距離。國務(wù)院發(fā)展研究中心對全國8個(gè)省8000戶(hù)居民的抽樣調查顯示，這個(gè)位于長(cháng)三角的發(fā)達省份，其基本醫療保險的平均實(shí)際報銷(xiāo)比例只有48%，還遠遠達不到能有效分擔居民負擔的水平。按照《試點(diǎn)意見(jiàn)》所部署的措施干下去，將使“看病難、看病貴”的狀況更加惡化，雪上加霜，并有可能帶來(lái)以下風(fēng)險。

首先，醫療服務(wù)貧富分化加劇，公立醫院更加擁擠，影響社會(huì )穩定。社會(huì )辦醫有兩種辦法，一種是挖公立醫院的存量，一種是社會(huì )資本自己培養人才、技術(shù)、品牌。盡人皆知，社會(huì )資本更加青睞第一種方式，因為這種方式可以利用公立醫院多年積累的現成優(yōu)質(zhì)資源。而該省《試點(diǎn)意見(jiàn)》正是給了社會(huì )資本“挖公立醫院資源”提供了優(yōu)越條件。請看：《試點(diǎn)意見(jiàn)》規定，“優(yōu)先鼓勵公立醫療機構以人才、品牌、技術(shù)和管理等無(wú)形資產(chǎn)出資舉辦混合所有制醫療機構”，“公立醫療機構報主管衛生行政部門(mén)批準后，可委派人員到混合所有制醫療機構從事醫療服務(wù)及管理工作”，“在混合所有制醫療機構實(shí)現健康發(fā)展的基礎上，國有出資人可逐步降低股權比例直至完全退出，以促進(jìn)社會(huì )辦醫?！边@三句分散在文件不同地方，但連在一起看，一條路線(xiàn)圖就十分清晰了：公立醫院先把品牌、技術(shù)、人才、區位等優(yōu)質(zhì)資源轉移到混合所有制醫院，然后再把國有出資人一腳踢出去。

就這樣，“先吃公立醫院的飯，再砸公立醫院的鍋”。通過(guò)這一“曲線(xiàn)救國”的過(guò)程，就完全實(shí)現了公立醫院優(yōu)質(zhì)資源的私有化。這樣做有什么后果呢？一方面，這對增加醫療資源并沒(méi)起作用，因為社會(huì )資本挖的是存量，資源總量并未增加。另一方面，醫療資源的結構卻發(fā)生了重大變化，公立醫院的一部分優(yōu)質(zhì)資源進(jìn)入私立醫院，而剩余的劣質(zhì)資源留在公立醫院。而根據我們的調研，同樣規模的私立醫院，服務(wù)量只有公立醫院的十分之一左右。這就造成了，一部分私立的貴族醫院以很高的價(jià)格，為極少數富裕人群提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。而公立醫院優(yōu)質(zhì)資源被挖走之后，用來(lái)提供基本醫療服務(wù)的資源將更加緊張。對此，哈佛大學(xué)公共衛生學(xué)院蕭慶倫教授專(zhuān)門(mén)警告中國：“醫療私有化只會(huì )使情況變得更糟，若私立醫院的診療人數所占比例從當前的10%升至20%，將加劇醫療服務(wù)質(zhì)量的貧富差距，這與先前向全民提供更平等醫療服務(wù)的政策宗旨相違背”。

其次，醫療資源進(jìn)一步向高端集中的風(fēng)險。這次醫改以來(lái)，隨著(zhù)投入增加，大型醫院擴張的動(dòng)力很強，這導致醫療資源過(guò)度集中于大型醫院、“倒金字塔”的狀況更加嚴重。當前醫療資源并不短缺，短缺的是基層、基礎、基本和適宜技術(shù)等盈利空間小的領(lǐng)域。而《試點(diǎn)意見(jiàn)》所部署的措施，恰恰把更多的資源轉移到大醫院、高端、專(zhuān)科，將進(jìn)一步惡化醫療資資源分布不合理的狀況。

第三，醫療費用迅速上升、醫?；鹛澘盏娘L(fēng)險。由于醫療費用增長(cháng)過(guò)快，我國不少省份已經(jīng)陸續出現醫?；鹛澘盏膯?wèn)題?！对圏c(diǎn)意見(jiàn)》從社會(huì )資本的利益出發(fā)，在醫保方面給予了十分寬松的政策，一方面聲稱(chēng)社會(huì )辦醫的目標是滿(mǎn)足“多層次、多樣化的醫療服務(wù)需求”，另一方面又要把混合所有制醫療機構納入醫保，這就相當于把高端服務(wù)納入基本醫保，既違背醫保的初衷，相當于“劫貧濟富”，同時(shí)又導致醫療費用迅速上升，造成醫?；鹛澘?。我國經(jīng)濟發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入“新常態(tài)”，財政收入增速放緩，這一增一減，必然導致財務(wù)風(fēng)險和危機。到頭來(lái)，還得政府來(lái)負責。

第四，醫療費用上漲阻礙經(jīng)濟轉型的風(fēng)險?？可鐣?huì )資本投資醫療來(lái)拉動(dòng)經(jīng)濟，是不現實(shí)的。因為羊毛出在羊身上，醫療費用的上升，只會(huì )進(jìn)一步導致群眾負擔加重、遏制內需，導致企業(yè)勞動(dòng)力成本上升、遏制投資?？可鐣?huì )資本投資來(lái)保增長(cháng)，是因小失大。美國金融危機中，1/3的中小企業(yè)破產(chǎn)，就是因為醫療負擔承受不起。

第五，干部腐敗和國有資產(chǎn)流失的風(fēng)險。當然，公立醫院改制并不必然造成腐敗。但是從我國的實(shí)踐來(lái)看，國企改革改制領(lǐng)域是腐敗的重災區。要管好混合所有制醫院，難度是很大的，我國當前并沒(méi)有足夠的監管能力和法律框架，來(lái)對混合所有制醫院進(jìn)行有效監管——財務(wù)制度究竟按照企業(yè)還是按照事業(yè)單位？無(wú)形資產(chǎn)到底如何評估？如何切實(shí)保障非營(yíng)利性醫院名副其實(shí)？在這些規定不完善的情況下，為干部腐敗和國有資產(chǎn)流失提供了廣闊的灰色地帶。

三、國際經(jīng)驗證明，醫療公私合營(yíng)(PPP)是失敗的模式

這個(gè)省推行混合所有制醫院，是借鑒了國際上所謂“公私合作（publicprivatepartnership，即PPP）”的做法。但是理論和實(shí)踐都證明，PPP對一些進(jìn)入門(mén)檻低、產(chǎn)品標準化、具有競爭性的領(lǐng)域是適用的，但是在醫療領(lǐng)域，PPP是一種失敗的模式。特別是舉辦混合所有制醫院這種方式，在理論上和實(shí)踐是都是不成立的。

在理論上，混合所有制企業(yè)容易理解，因為國有股和私人股都是以利潤最大化為目標。但是，醫院和企業(yè)不一樣?；旌纤兄漆t院是營(yíng)利還是非營(yíng)利，是分紅還是不分紅？如果不分紅，如何讓社會(huì )資本滿(mǎn)意，又如何真正做到不變相分紅？如果分紅，就相當于政府用納稅人的錢(qián)辦的醫院，還要再去掙患者的利潤，世間罕有！如果國有的部分不分紅，私有的部分分紅，那就相當于政府用納稅人的錢(qián)去掙患者的錢(qián)，錢(qián)生錢(qián)之后，這些利潤全部讓社會(huì )資本拿走。為什么政府要做這樣的冤大頭？所以，對非營(yíng)利機構來(lái)說(shuō)，搞“混合所有制”、股份制，就是一個(gè)怪胎，理論上和實(shí)踐上都是說(shuō)不通的。

在實(shí)踐上，世界各國有公立醫院，有私立醫院，但是公立醫院和私立醫院各辦各的，很少有這種一家醫院既有公、又有私的醫院。因為這種醫院的責任和權力都很難界定，公立醫院和私立醫院的性質(zhì)、定位、功能都截然不同。實(shí)行公私合營(yíng)，要達到理論上想象中的那些效果，需要很高的管理能力。比管理單純的私立醫院和單純的公立醫院難度都要更高。

從國際上來(lái)看，實(shí)行形形色色的醫療領(lǐng)域“引入私營(yíng)資本”的做法，主要是以失敗告終的。

典型的是我國臺灣。臺灣本來(lái)以公立醫院為主，但從1980年代開(kāi)始，10多所公立醫院轉由私人資本或財團經(jīng)營(yíng)，政府補助急劇降低。臺灣當局采取了傾向私人資本的政策，通過(guò)租稅優(yōu)惠、醫療發(fā)展基金補助、醫療保險資源共享等手段，刺激及鼓勵私人財團資本投入公立醫院，其結果是醫療費用快速攀升，2011年已經(jīng)達到GDP的14.6%，醫保連續虧空多年，醫療人員嚴重異化、出走，基本醫療衛生服務(wù)削弱。出臺《試點(diǎn)辦法》的這個(gè)省，雖然經(jīng)濟發(fā)達，但是仍趕不上臺灣的水平，能夠承受得起這樣的支出壓力嗎？最近，臺灣當局做出規定，禁止社會(huì )資本舉辦營(yíng)利性醫療機構，但是問(wèn)題已經(jīng)積重難返。

公私合作發(fā)展醫療衛生的經(jīng)驗是英國首創(chuàng )，是當年撒切爾夫人醫改的重要內容。然而，撒切爾政府的醫改并沒(méi)有成功，反而由于醫院獲得了過(guò)度的自主權和營(yíng)利動(dòng)機，導致醫院費用上升、轉診機制被破壞，患者怨聲載道。布萊爾政府上臺之后立即進(jìn)行糾正。

20世紀80~90年代，世界銀行、國際貨幣基金組織利用拉美國家經(jīng)濟危機的機會(huì )，對拉美國家推行醫藥衛生改革，主要內容是削減公共衛生支出、醫療機構私有化。十幾年的實(shí)踐證明，這些政策使醫藥衛生體制更加惡化，資本的介入，加劇了醫院的逐利行為，破壞了轉診制度，增加了城鄉之間、區域之間的不公正，初級衛生保健更加薄弱，防疫覆蓋面減少，登革熱、瘧疾和結核病的預防工作削弱，醫療體制瀕臨崩潰的邊緣。21世紀初以來(lái)，這些國家普遍糾正了醫療衛生私有化的做法。

四、貫徹習總書(shū)記講話(huà)，堅持正確醫改方向

《試點(diǎn)意見(jiàn)》違反醫療衛生政策的理論和實(shí)踐，更不符合習近平總書(shū)記對醫療衛生改革和混合所有制的指示。

習近平總書(shū)記多次指出，國有經(jīng)濟是黨和國家發(fā)展的物質(zhì)基礎和政治基礎，要切實(shí)防止國有資產(chǎn)流失，不能在一片改革聲浪中把國有資產(chǎn)變成謀取暴利的機會(huì )。關(guān)鍵看控股權掌握在誰(shuí)手中。國家和集體控股，具有明顯的公有性，有利于擴大公有資本的支配范圍，增強公有制的主體作用。

2014年12月，習總書(shū)記在鎮江考察醫改時(shí)指出，“沒(méi)有全民健康，就沒(méi)有全面小康。醫療衛生服務(wù)直接關(guān)系人民身體健康。要推動(dòng)醫療衛生工作重心下移、醫療衛生資源下沉，推動(dòng)城鄉基本公共服務(wù)均等化，為群眾提供安全有效方便價(jià)廉的公共衛生和基本醫療服務(wù)，真正解決好基層群眾看病難、看病貴問(wèn)題?！?/p>

總書(shū)記的鎮江講話(huà)，校正了醫改的方向。這一講話(huà)明確指出：醫改的重點(diǎn)是“基本公共服務(wù)均等化”，而不是市場(chǎng)化、多元化，醫療衛生工作的目標是“全民健康”，而不是刺激GDP的增長(cháng)。在這種時(shí)候，一切改革措施，都應該按照這個(gè)方向來(lái)謀劃，否則將來(lái)就不免被動(dòng)了。

（本文作者為國務(wù)院發(fā)展研究中心副研究員）